各市人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生委、保監(jiān)分局：
??? 為全面貫徹落實黨的十九大精神，做好我省居民大病保險（以下簡稱大病保險）工作，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步健全完善大病保險制度通知如下：
一、統(tǒng)一調(diào)整大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)
省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據(jù)全省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和大病保險保障水平等因素，統(tǒng)一測算確定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)并實行動態(tài)調(diào)整，原則上控制在居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。2018年，全省大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為每人每年66元。
二、實行差異化的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)
大病保險年度起付標(biāo)準(zhǔn)以統(tǒng)計部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。2018年，各設(shè)區(qū)的市應(yīng)綜合考慮居民醫(yī)?；疬\行情況和居民年人均可支配收入等因素，經(jīng)精算后適當(dāng)提高大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不超過2萬元，并報省人力資源社會保障廳備案。對享受納入單獨補(bǔ)償范圍的大病特藥和大病保險扶貧傾斜政策的，起付標(biāo)準(zhǔn)保持不變。
三、規(guī)范大病保險支付政策
大病保險保障范圍與居民基本醫(yī)療保險相銜接，除納入單獨補(bǔ)償范圍的大病特藥外，均統(tǒng)一執(zhí)行國家和省現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍，乙類藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目個人首先自付部分不納入大病保險支付范圍。提高大病保險支付比例和最高支付限額，對個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用20萬元以上（含20萬元）、30萬元以下的部分，支付比例提高至70%；個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用30萬元以上（含30萬元）的部分，支付比例提高至75%；一個醫(yī)療年度內(nèi)，大病保險最高支付限額提高至40萬元。
四、完善大病保險盈虧動態(tài)調(diào)整機(jī)制
自2017年起，大病保險資金收支以設(shè)區(qū)的市為單位進(jìn)行核算，及時對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)當(dāng)年大病保險的盈余和虧損予以調(diào)整。各設(shè)區(qū)的市要按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2015〕57號文件完善居民大病保險制度有關(guān)事項的通知》（魯政辦發(fā)〔2016〕37號）規(guī)定，進(jìn)一步完善大病保險盈虧動態(tài)調(diào)整機(jī)制，與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)談判后，在合同中載明盈虧比例和分擔(dān)辦法。
五、建立大病保險資金清算制度
按照社保基金管理和保險業(yè)承辦大病保險財務(wù)規(guī)定，建立健全大病保險資金清算制度。大病保險結(jié)算與基本醫(yī)療保險結(jié)算相銜接，以基本醫(yī)療保險與參保人結(jié)算日期認(rèn)定大病保險資金清算年度。自2017年起，各設(shè)區(qū)的市每年要對大病保險資金進(jìn)行清算。
啟動2014—2016年度全省大病保險資金統(tǒng)一清算工作，具體清算和補(bǔ)償辦法另行制定。
六、提升大病保險管理服務(wù)水平
加強(qiáng)對大病保險承辦工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。強(qiáng)化合同管理，由人力資源社會保障部門與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽定大病保險承辦合同，明確合同雙方權(quán)責(zé)義務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照合同約定,及時撥付大病保險資金，實現(xiàn)信息系統(tǒng)對接和相關(guān)數(shù)據(jù)及時交換，理順資金支付和結(jié)算流程，實現(xiàn)“一站式、一條龍”服務(wù)。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管協(xié)作機(jī)制，加大異地醫(yī)療費用巡查力度，減少不合理支出和違規(guī)支出。
七、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療費用管控
各級財政部門要加強(qiáng)大病保險資金監(jiān)督，制定大病保險資金財務(wù)列支和會計核算辦法。衛(wèi)生計生部門要加快實施公立醫(yī)院綜合改革，探索藥品采購二次議價，抑制藥品價格虛高；加大醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督力度，嚴(yán)格控制大處方和過度醫(yī)療，防止醫(yī)療費用不合理增長。人力資源社會保障部門要不斷完善居民基本醫(yī)保政策，加強(qiáng)醫(yī)保支付方式改革，將大病保險費用納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控預(yù)算管理，加大醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)督管理，嚴(yán)格成本核算，降低大病保險運營成本。
本通知自2018年3月1日起施行，有效期至2019年12月31日。我省原有政策內(nèi)容與本通知規(guī)定不一致的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。
山東省人力資源和社會保障廳 山東省財政廳
山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會 中國保險監(jiān)督管理委員會
山東監(jiān)管局
2018年1月30日