??? 為認真貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（寧政辦發(fā)〔2018〕4號）文件精神，進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導作用，保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長、提高基金使用效率。根據(jù)國家、自治區(qū)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，我們起草了《石嘴山市關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（征求意見稿），現(xiàn)公開征求意見。公眾可通過以下途徑和方式提出意見：
（一）電子郵件：szssrsj@163.com
（二）信函：石嘴山市人力資源和社會保障局工傷醫(yī)療保險科（地址：大武口新區(qū)科技信息中心7樓721室，郵編：753000），并請在信封上注明“征求意見”字樣。?
（三）電話及傳真：0952-2024523?2020156（傳真）
意見反饋截止時間為2018年5月3日
石嘴山市關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險
支付方式改革實施方案
為進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導作用，保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長、提高基金使用效率，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（寧政辦發(fā)〔2018〕4號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、指導思想
全面貫徹黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照黨中央、國務(wù)院和自治區(qū)黨委、人民政府、市委、市政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作部署，落實全國與我區(qū)衛(wèi)生與健康大會精神，建立并不斷完善符合我市市情和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。通過實施醫(yī)療保險支付改革，建立健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，保障參保人員權(quán)益，推動我市基本醫(yī)療保險制度持續(xù)健康發(fā)展。
二、實施范圍
本實施方案適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的支付方式改革。
三、工作目標
健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度。2018年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
四、主要任務(wù)
（一）加強和規(guī)范醫(yī)?；痤A算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。結(jié)合醫(yī)?；痤A算管理完善總額控制辦法并向社會公開，提高總額控制指標的科學性、合理性，推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。社保經(jīng)辦機構(gòu)定期對醫(yī)?；疬\行情況進行分析，加強醫(yī)?；痫L險管控。
（二）實行多元復合式醫(yī)保支付方式。發(fā)揮醫(yī)保支付方式在利益調(diào)節(jié)、資源配置、成本控制、激勵創(chuàng)新等方面的政策引導作用，普遍建立適應(yīng)不同人群、不同疾病或服務(wù)特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。對住院醫(yī)療服務(wù)，進一步完善總額控制下的按病種分值、按人頭、按床日等付費制度，細化考核指標，提升精細化管理水平。其中，住院分娩按人頭付費、精神病住院按床日付費、腎病門診透析按服務(wù)項目包干的結(jié)算方式。
（三）重點推進按病種分值付費。逐步完善我市總額控制下按病種分值付費政策體系，科學設(shè)置調(diào)整病種分值、醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)設(shè)置、病種分類編碼、協(xié)調(diào)機制建立，加快提升醫(yī)保精細化管理水平，促進醫(yī)療機構(gòu)間良性競爭，激勵醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕群眾就醫(yī)負擔，維護基金平穩(wěn)運行。
（四）推行按病種付費。按照“先易后難、逐步擴大”的原則，選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)相對成熟的疾病開展按病種付費。我市醫(yī)保協(xié)議公立醫(yī)院（含自治區(qū)屬醫(yī)院、縣級公立醫(yī)院）開展單病種付費病種合計不少于100個。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔。將符合行業(yè)規(guī)范的日間手術(shù)適時納入醫(yī)保支付范圍，合理確定和測算付費價格及支付辦法。
（五）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，落實好基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生簽約服務(wù)。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。明確按人頭付費基本醫(yī)療服務(wù)范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費按規(guī)定支付。鞏固城鄉(xiāng)居民住院分娩、腎透析門診大病等醫(yī)療費用按人頭付費及精神疾病按床日付費的成果。加強對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定疾病按床日付費的考核評估。
（六）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，分類完善考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。探索實行醫(yī)保智能監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。繼續(xù)鞏固醫(yī)保醫(yī)師誠信管理成果，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促使醫(yī)療機構(gòu)進一步加強對醫(yī)務(wù)人員的管理。
（七）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，引導參保人優(yōu)先到基層首診。
五、組織實施
（一）加強協(xié)調(diào)配合。市人力資源社會保障部門要牽頭推進醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)?；痤A算管理，合理規(guī)范調(diào)整待遇政策，按國家和自治區(qū)的要求做好藥品和醫(yī)療衛(wèi)生項目的醫(yī)保支付標準制定工作，會同市衛(wèi)生計生、物價部門做好按照病種收費和付費的銜接工作。市衛(wèi)生計生部門要加大對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管及醫(yī)療費用的控制，規(guī)范病案首頁管理，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)疾病分類編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一，完善臨床路徑管理，指導各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面開展臨床路徑管理工作。市發(fā)改、財政、物價、社保等部門要加強協(xié)作，同步推進醫(yī)保支付方式改革。
（二）加強評估，穩(wěn)步實施。市直相關(guān)部門要根據(jù)各自職能開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，通過評估發(fā)現(xiàn)支付方式改革進程中存在的問題，并予以完善，要不斷總結(jié)適合我市的經(jīng)驗做法，持續(xù)探索創(chuàng)新。要高度重視支付方式改革對于特殊群體的影響，避免出現(xiàn)問題，要加強對醫(yī)?；鹬Ц墩急容^高的定點醫(yī)療機構(gòu)的指導，妥善做好支付方式改革的全面銜接。
（三）加強宣傳，正確引導。醫(yī)保支付方式改革是一項長期而復雜的系統(tǒng)工程，各縣區(qū)及相關(guān)部門要加強政策解讀和宣傳，正確引導輿論，妥善回應(yīng)社會關(guān)切，爭取各方理解和支持，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為，提高基本醫(yī)療保險基金的使用效率。