??? 現(xiàn)將《全面落實(shí)困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2017年5月8日
全面落實(shí)困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案
??? 為全面落實(shí)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（豫政辦〔2016〕196號(hào)）、《河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》（豫人社〔2017〕10號(hào)）和《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)<全面落實(shí)困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作方案>的通知》（豫人社辦〔2017〕60號(hào)）文件精神，確保全市困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)）工作順利實(shí)施，制定本工作實(shí)施方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
從2017年1月1日開(kāi)始，在全市范圍內(nèi)開(kāi)展大病補(bǔ)充保險(xiǎn)服務(wù)，為困難群眾構(gòu)建起基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)多層次醫(yī)療保障體系，著力解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問(wèn)題，使困難群眾得到及時(shí)有效救治。
二、工作措施與責(zé)任分工
（一）建立全市大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保障人員信息數(shù)據(jù)庫(kù)。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)胤鲐?、民政部門(mén)提供的建檔立卡農(nóng)村貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、困境兒童人員名單及相關(guān)信息進(jìn)行比對(duì)篩選，剔除重復(fù)人員后，再與原城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參保信息進(jìn)行比對(duì)，篩選出重復(fù)參保人員名單后逐級(jí)上報(bào)，由省社會(huì)保障局最終確定符合規(guī)定的全省大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保障對(duì)象。對(duì)于信息不完整、需要補(bǔ)全信息的困難群眾，各縣區(qū)要抓緊時(shí)間完善信息，澄清底數(shù)。市醫(yī)保中心根據(jù)保障對(duì)象人員名單及相關(guān)信息，建立全市大病補(bǔ)充保險(xiǎn)人員信息數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。（責(zé)任單位：市醫(yī)保中心、局醫(yī)?？?、局電子政務(wù)中心、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局）
（二）履行醫(yī)保服務(wù)合同。通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，省社會(huì)保障局已與中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司簽訂《河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦服務(wù)合同》，明確了各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行《河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦服務(wù)合同》。（責(zé)任單位：各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）
（三）落實(shí)《河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理承辦規(guī)程（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)程》）。《規(guī)程》明確了各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理流程、辦理時(shí)限和相關(guān)要求。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織經(jīng)辦人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《規(guī)程》，嚴(yán)格按照《規(guī)程》開(kāi)展各項(xiàng)業(yè)務(wù)。（責(zé)任單位：各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）
（四）安裝運(yùn)行大病補(bǔ)充保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上大病補(bǔ)充保險(xiǎn)結(jié)算功能模塊，做好與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)困難群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。（責(zé)任單位：市醫(yī)保中心、局電子政務(wù)中心）
（五）組織開(kāi)展政策及業(yè)務(wù)經(jīng)辦專(zhuān)題培訓(xùn)。為更好地為困難群眾服務(wù)，要對(duì)市、縣商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員進(jìn)行大病補(bǔ)充保險(xiǎn)相關(guān)政策、具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程專(zhuān)題培訓(xùn)。（責(zé)任單位：市醫(yī)保中心、局電子政務(wù)中心）
（六）建立聯(lián)合辦公機(jī)制。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立聯(lián)合辦公機(jī)制，在各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病補(bǔ)充保險(xiǎn)服務(wù)窗口。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排至少2人，縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排1—2人，為困難群眾提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算服務(wù)。（責(zé)任單位：市醫(yī)保中心、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局）
（七）大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金上繳。協(xié)調(diào)市、縣（區(qū)）財(cái)政局將市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助資金歸集至省財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，保證2017年4月1日大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)程序按期啟動(dòng)。（責(zé)任單位：各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）
（八）嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議中，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付應(yīng)由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，并嚴(yán)格控制超出醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用所占比例?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院超出醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不得超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、10%、20%。嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療制度，嚴(yán)格按照程序開(kāi)展轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作。（責(zé)任單位：各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）
（九）加強(qiáng)政策宣傳。充分利用廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)及宣傳欄等渠道加大宣傳力度,向困難群眾廣泛宣傳大病補(bǔ)充保險(xiǎn)相關(guān)政策，使我市這項(xiàng)惠民政策深入人心，家喻戶(hù)曉。（責(zé)任單位：局辦公室、局醫(yī)保科、市醫(yī)保中心）
（十）建立監(jiān)督管理機(jī)制。建立考核指標(biāo)體系,采取日常考核與年度考核相結(jié)合的辦法，通過(guò)日常考核評(píng)估、建立投訴受理渠道等多種形式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，切實(shí)維護(hù)困難群眾權(quán)益。（責(zé)任單位：局醫(yī)?？?、市醫(yī)保中心、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局）
（十一）建立督導(dǎo)調(diào)研機(jī)制。市局建立脫貧攻堅(jiān)督導(dǎo)機(jī)制，成立督導(dǎo)組到縣區(qū)開(kāi)展督導(dǎo)工作。采取集中督導(dǎo)調(diào)研和平時(shí)督導(dǎo)調(diào)研相結(jié)合的方式進(jìn)行。督導(dǎo)組成員主要采取個(gè)別訪談、聽(tīng)取群眾意見(jiàn)、隨機(jī)訪、暗訪以及實(shí)地調(diào)研、查閱資料、召開(kāi)座談會(huì)等形式進(jìn)行，督促縣（區(qū)）人社部門(mén)壓實(shí)工作責(zé)任、狠抓目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。對(duì)工作落實(shí)不到位造成重大影響的，按有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。（責(zé)任單位：局效能督察辦公室、局醫(yī)保科、市醫(yī)保中心、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局）
（十二）建立工作進(jìn)展情況報(bào)告制度。市局將大病補(bǔ)充保險(xiǎn)工作納入對(duì)縣（區(qū)）年度工作目標(biāo)任務(wù)考核，縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局須定期向市局報(bào)告當(dāng)?shù)卮蟛⊙a(bǔ)充保險(xiǎn)工作開(kāi)展情況，市局定期對(duì)各地大病補(bǔ)充保險(xiǎn)工作開(kāi)展情況向全市進(jìn)行通報(bào)，對(duì)工作不力的縣（區(qū)）進(jìn)行約談。（責(zé)任單位：局醫(yī)保科、市醫(yī)保中心、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局）
三、時(shí)間節(jié)點(diǎn)
（一）上報(bào)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保障人員信息。落實(shí)《關(guān)于報(bào)送河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人員信息數(shù)據(jù)的通知》，初步建立大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保障人員信息數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。（完成時(shí)限：2017年3月31日前）
（二）建立聯(lián)合辦公機(jī)制。按照省社會(huì)保障局和承辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司簽訂承辦服務(wù)合同，建立聯(lián)合辦公機(jī)制。聯(lián)合辦公人員全部到崗，為困難群眾提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。（完成時(shí)限：2017年3月31日前）
（三）規(guī)范工作流程。轉(zhuǎn)發(fā)《河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理承辦規(guī)程》，按照流程經(jīng)辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。（完成時(shí)限：2017年4月10日前）
（四）安裝運(yùn)行大病補(bǔ)充保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。（完成時(shí)限：2017年4月10日前）
（五）開(kāi)展政策及業(yè)務(wù)經(jīng)辦專(zhuān)題培訓(xùn)。對(duì)各級(jí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員就大病補(bǔ)充保險(xiǎn)相關(guān)政策、具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)。（完成時(shí)限：2017年4月10日前）
（六）大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金上繳。（完成時(shí)限：2017年4月10日前）
（七）啟動(dòng)結(jié)算程序。全市正式啟動(dòng)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)結(jié)算程序。（完成時(shí)限：2017年4月10日前）
（八）核實(shí)完善參保困難群眾身份信息并解決困難群眾應(yīng)保盡保問(wèn)題。對(duì)于困難群眾不全不準(zhǔn)的身份信息要及時(shí)核定補(bǔ)全。將困難群眾全部納入基本醫(yī)保和困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，做到不漏一戶(hù)，不落一人。（完成時(shí)限：2017年6月30日前）
（九）資金運(yùn)行分析。定期對(duì)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況進(jìn)行分析，摸清大病補(bǔ)充保險(xiǎn)政策運(yùn)行情況。（完成時(shí)限：每年7月底、次年1月底前）
（十）政策宣傳。充分利用廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)及宣傳欄等渠道加大宣傳力度,向困難群眾廣泛宣傳大病補(bǔ)充保險(xiǎn)相關(guān)政策，使我市這項(xiàng)惠民政策深入人心，家喻戶(hù)曉。（完成時(shí)限：全年）
（十一）監(jiān)督管理。制定科學(xué)合理的考核辦法,采取日?？己伺c年度考核相結(jié)合的方式進(jìn)行。（完成時(shí)限：考核辦法10月10日前，日常考核全年，年度考核次年5月底前）
（十二）督導(dǎo)調(diào)研。采取集中督導(dǎo)調(diào)研和平時(shí)督導(dǎo)調(diào)研相結(jié)合的方式進(jìn)行。（完成時(shí)限：集中督導(dǎo)調(diào)研2017年5月底—6月底、7月底—8月底、10月底—11月底，平時(shí)督導(dǎo)調(diào)研全年）
（十三）工作進(jìn)展情況報(bào)告?？h（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局定期向市局報(bào)告當(dāng)?shù)卮蟛⊙a(bǔ)充保險(xiǎn)工作開(kāi)展情況，從5月份開(kāi)始各縣（區(qū)）于每月8日前向市局醫(yī)?？?、市醫(yī)保中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？粕蠄?bào)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)工作開(kāi)展情況，市局將各縣（區(qū)）工作開(kāi)展情況定期向全市通報(bào)。（完成時(shí)限：每月8日前）
四、工作保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度是市委市政府脫貧攻堅(jiān)的重大舉措,是今年省政府確定的十件重點(diǎn)民生實(shí)事的第一件。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要高度重視，提高認(rèn)識(shí),切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感，按照職責(zé)分工，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實(shí)施，確保市委市政府、省人社廳的決策部署落實(shí)到位。
（二）加強(qiáng)配合協(xié)調(diào)。大病補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)負(fù)責(zé)。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要注重與當(dāng)?shù)刎?cái)政、扶貧、民政等部門(mén)的溝通，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)，形成工作合力，確保大病補(bǔ)充保險(xiǎn)工作落到實(shí)處。
（三）加強(qiáng)監(jiān)督考核。市局將大病補(bǔ)充保險(xiǎn)工作納入對(duì)縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局年度工作目標(biāo)任務(wù)考核，確保大病補(bǔ)充保險(xiǎn)工作落到實(shí)處。市局按照省廳要求制定科學(xué)合理的考核指標(biāo)體系,通過(guò)日?？己嗽u(píng)估、建立投訴受理渠道等多種形式進(jìn)行監(jiān)督，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，切實(shí)維護(hù)困難群眾權(quán)益。
（四）加強(qiáng)政策宣傳。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)充分利用廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)及宣傳欄等渠道加大宣傳力度,向困難群眾廣泛宣傳大病補(bǔ)充保險(xiǎn)相關(guān)政策。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將就醫(yī)流程、賠付程序、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)向社會(huì)公開(kāi)。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議中要明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)政策全員培訓(xùn)和政策宣傳,為困難群眾提供規(guī)范、便捷的醫(yī)療服務(wù)。