各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)：
現(xiàn)將《宿州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判特殊藥品供應(yīng)與結(jié)算方案（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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宿州市醫(yī)療保障局????宿州市衛(wèi)生健康委員會(huì)???
2020年4月3日????
宿州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判特殊
藥品供應(yīng)與結(jié)算方案（試行）
為提高醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量，拓寬談判特殊藥品供應(yīng)渠道，滿足參保人員用藥需求，根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕56號(hào)）、《宿州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》（宿政辦發(fā)〔2019〕5號(hào)）、《宿州市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢性病病種范圍及醫(yī)療待遇政策的通知》（宿醫(yī)保秘〔2019〕35號(hào)）及《宿州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（宿醫(yī)保秘〔2019〕36號(hào)）等文件要求，制定本方案（試行）。
一、保障對(duì)象
宿州市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),經(jīng)專家審核通過的確需使用特藥的特殊慢性病患者。
二、藥品范圍
國家、省通過談判納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)目錄的談判特殊藥品（以下簡稱“特藥”），“特藥”根據(jù)國家、省相關(guān)文件要求動(dòng)態(tài)調(diào)整，2020年版《宿州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品目錄》共75種（見附件1）。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
在符合條件的二甲以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)評(píng)估納入特藥“雙通道”管理的定點(diǎn)零售藥店購買“特藥”方可納入報(bào)銷。宿州市“特藥”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單（見附件2）。
（一）市域范圍內(nèi)。
1.住院期間：在醫(yī)院缺藥情況下參保人員持《宿州市醫(yī)保談判特殊藥品外購申請(qǐng)備案表》（以下簡稱“申請(qǐng)表”，見附件3）和外購處方在市域內(nèi)其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點(diǎn)零售藥店購買“特藥”，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將此次外購的“特藥”費(fèi)用計(jì)入該次住院總費(fèi)用，出院后直接結(jié)算。
2.非住院期間：參保人員非住院期間使用“特藥”的，持申請(qǐng)表和外購處方在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點(diǎn)零售藥店購藥；在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購藥費(fèi)用參照特慢病門診政策直接結(jié)算報(bào)銷，在定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用參照年度內(nèi)就診最高類別醫(yī)院住院政策直接結(jié)算報(bào)銷。
（二）市域范圍外。
1.住院期間：在醫(yī)院缺藥情況下參保人員在就醫(yī)地其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購買“特藥”的，回參保地手工報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)除提供參保地報(bào)銷所需材料外還需提供申請(qǐng)表、外購處方和住院醫(yī)囑復(fù)印件，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員或所屬醫(yī)共體牽頭醫(yī)院核實(shí)無誤后，予以參照住院政策報(bào)銷。
2.非住院期間：參保人員非住院期間使用“特藥”的，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購藥費(fèi)用參照就醫(yī)地最高級(jí)別醫(yī)院住院政策報(bào)銷。具備直接結(jié)算條件的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可直接結(jié)算，如回參保地手工報(bào)銷除提供參保地報(bào)銷所需材料外，還需提供申請(qǐng)表、門診病歷和外購處方復(fù)印件，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員或所屬醫(yī)共體牽頭醫(yī)院核實(shí)無誤后，參照住院政策報(bào)銷。
（三）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點(diǎn)零售藥店產(chǎn)生的“特藥”費(fèi)用，直接結(jié)算和回參保地手工報(bào)銷的，一個(gè)自然年度內(nèi)僅收一次起付線。
（四）參保人員存在以下行為，醫(yī)?；鹨宦刹挥杞Y(jié)算。
1.未經(jīng)備案外購使用“特藥”的；
2.在非特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買“特藥”的；
3.不符合參保地手工報(bào)銷要求購買“特藥”的情形。
四、辦理流程
符合規(guī)定的參?；颊咴谫徺I“特藥”前，應(yīng)按以下流程辦理：
（一）表格領(lǐng)取。參保患者首次購買“特藥”時(shí)，可到市內(nèi)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦領(lǐng)取申請(qǐng)表，或通過“宿州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)”、“皖事通APP”下載打印，該表一式兩份，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦和參?；颊吒髁舸嬉环?。
（二）審核備案。參?；颊叱窒嚓P(guān)病歷資料選擇責(zé)任醫(yī)師，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師審核后對(duì)符合使用條件的參?；颊咛顚懮暾?qǐng)表并開具外購處方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦需留存參保患者申請(qǐng)表，并上報(bào)至該名患者所屬縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案（市直參?；颊咴谑嗅t(yī)保中心備案），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員及時(shí)將該名患者備案信息上傳至醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。
（三）購藥結(jié)算。參保患者（或代購人）出示社會(huì)保障卡、身份證或電子社保憑證，憑責(zé)任醫(yī)師開具的外購處方到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點(diǎn)零售藥店購買“特藥”。售藥單位通過人臉識(shí)別或讀卡器對(duì)參?；颊哌M(jìn)行身份識(shí)別，核對(duì)外購處方無誤后，按照醫(yī)保談判支付價(jià)格予以即時(shí)結(jié)算費(fèi)用，外購處方需留在售藥單位存檔備查，定點(diǎn)零售藥店要詳細(xì)登記用藥患者和代購人的身份證號(hào)碼和聯(lián)系電話等相關(guān)信息。
五、服務(wù)管理
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。
1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)選擇。對(duì)有意愿、有資質(zhì)、有能力的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，從特藥實(shí)際配售量、配售金額、品種數(shù)以及服務(wù)人數(shù)等多方面綜合評(píng)估，符合要求的可納入為“特藥”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。“特藥”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)已納入的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在日常管理中違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，視情節(jié)嚴(yán)重，醫(yī)保部門可拒付（追回）不合理費(fèi)用并給予相應(yīng)處罰、暫停其結(jié)算關(guān)系、直至取消其“特藥”定點(diǎn)資格。
2.責(zé)任醫(yī)師指定確認(rèn)。實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，市域內(nèi)經(jīng)市醫(yī)保部門備案的副高級(jí)以上醫(yī)保醫(yī)師，可作為“特藥”使用及外購的責(zé)任醫(yī)師。責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病診斷、“特藥”使用條件確認(rèn)、處方開具、復(fù)查評(píng)估、用藥指導(dǎo)、隨診跟蹤和政策宣教等工作，市域外責(zé)任醫(yī)師為患者就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有副高級(jí)以上職稱相關(guān)專業(yè)專家。
（二）實(shí)行購藥劑量控制與患者檔案管理。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依據(jù)責(zé)任醫(yī)師治療方案對(duì)參?；颊呙看瓮赓彙疤厮帯睌?shù)量嚴(yán)格審核，單次購藥量原則上不得超過1個(gè)月。同時(shí)，建立外購“特藥”銷售、配送等明細(xì)臺(tái)賬，實(shí)行外購特藥一人一檔，并將藥品電子監(jiān)管碼（一盒一碼）粘貼留存在參?；颊哔徦帣n案中，實(shí)現(xiàn)藥品信息可追溯。
（三）實(shí)行費(fèi)用總額控制。
“特藥”費(fèi)用納入各縣區(qū)的醫(yī)?？傤~控制管理，不納入縣域醫(yī)共體總額預(yù)付，參保人員在市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“特藥”費(fèi)用，不納入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的“特藥”費(fèi)用按照國家、省相關(guān)要求予以據(jù)實(shí)結(jié)算，不納入“藥占比”考核。
六、工作要求
（一）各縣區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)按照屬地管理原則，加強(qiáng)“特藥”使用監(jiān)管。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定責(zé)任醫(yī)師要按照“特藥”使用指南，規(guī)范診療行為、合理施治。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要做好“特藥”配備、使用等情況的統(tǒng)計(jì)，次月5日前（節(jié)假日順延），應(yīng)該將當(dāng)月“特藥”進(jìn)銷存、結(jié)算情況等統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)至相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。要層層落實(shí)責(zé)任，實(shí)行問題倒查制和責(zé)任追究制，誰簽字誰負(fù)責(zé)，誰發(fā)放誰負(fù)責(zé)。
（二）各縣區(qū)醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)“特藥”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師的政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，及時(shí)引導(dǎo)和回應(yīng)患者關(guān)切。在“特藥”使用中要嚴(yán)格掌握藥品使用的適應(yīng)范圍，對(duì)發(fā)現(xiàn)有弄虛作假、虛開發(fā)票、濫開處方、以藥換藥（物）等違規(guī)行為，依協(xié)議約定情形給予相應(yīng)處理，情節(jié)嚴(yán)重涉嫌犯罪的移交司法部門依法處理。
（三）“特藥”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)適應(yīng)醫(yī)保部門信息化要求，不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，主動(dòng)進(jìn)行信息系統(tǒng)更新改造，率先實(shí)施智能監(jiān)控和慢病場(chǎng)景建設(shè)。信息化建設(shè)不達(dá)標(biāo)的“特藥”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門將不在與其續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議。
本方案從印發(fā)之日起施行，具體事宜由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。原規(guī)定與本方案不一致的，以本方案規(guī)定為準(zhǔn)。