各社會保險定點醫(yī)療機構，各有關單位：
為進一步推進我市社會醫(yī)療保險付費方式改革，根據(jù)省人社廳《關于全面開展基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號）有關要求和規(guī)定，本市自2018年1月1日起開展廣州市社會醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值付費工作?，F(xiàn)將有關事項通知如下：
一、適用范圍
廣州市社會醫(yī)療保險參保人員（含職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人員，以下簡稱“參保人員”）在本市定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療總費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照“總額控制、病種賦值、月預結(jié)算、年度清算”的原則，與定點醫(yī)療機構按病種分值付費方式結(jié)算。指定手術單病種項目、廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費用按總額付費項目等按有關規(guī)定確定的付費項目不納入按病種分值付費范圍。
具備相應診療科目并實際開展業(yè)務的定點醫(yī)療機構，收治相應病種所發(fā)生的醫(yī)療總費用均納入按病種分值付費范圍。廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體簽約參保人員在簽約醫(yī)療聯(lián)合體以外定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入該定點醫(yī)療機構按病種分值付費范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂相應補充服務協(xié)議。
二、全市年度住院統(tǒng)籌基金支出總額
綜合考慮本市社會醫(yī)療保險基金收入水平、參保人員就醫(yī)需求、經(jīng)濟社會發(fā)展水平、物價水平等因素，根據(jù)上年度住院統(tǒng)籌基金實際支出情況，按險種合理確定全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率和全市住院統(tǒng)籌基金支出總額。具體方法如下：
（一）全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率=（全市上年度參保人員住院就醫(yī)人數(shù)增長率+1）×（本市上年度醫(yī)療保健消費價格同比增長率+1）-1。
（二）全市年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額=上一年度全市按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額×（本市上年度醫(yī)療保健消費價格同比增長率+1）。
2018年全市按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額為2017年全市住院統(tǒng)籌基金實際記賬費用總額的5%。
（三）全市年度住院統(tǒng)籌基金支出總額=全市上年度住院統(tǒng)籌基金實際支出總額×（1+全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率）+全市年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額。
全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率高于省下達我市醫(yī)療費用增長率控制目標或省、市規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度的，按其規(guī)定確定基金支出增長率。因重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、自然災害或其他特殊情形發(fā)生需要調(diào)整住院統(tǒng)籌基金支出總額或全市年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)實際情況提出調(diào)整意見，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。
三、全市年度按病種分值付費支出總額
（一）全市年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金支出總額=全市年度住院統(tǒng)籌基金支出總額－全市異地住院就醫(yī)參保人年度實際記賬金額－全市年度非按病種分值付費項目住院統(tǒng)籌基金支出總額－全市年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額＋廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體簽約參保人員在簽約醫(yī)療聯(lián)合體外定點醫(yī)療機構發(fā)生的實際記賬費用總額。
（二）全市年度按病種分值付費住院醫(yī)療總費用總額=全市年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金支出總額×全市按病種分值付費年度住院實際醫(yī)療總費用總額÷全市按病種分值付費年度住院實際記賬費用總額。
住院實際記賬費用是指參保人員在定點醫(yī)療機構住院實際發(fā)生的記賬費用（不含城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險記賬費用）。
四、病種分值和權重系數(shù)確定
（一）基準病種及其分值的確定。
在全市定點醫(yī)療機構近三年社會醫(yī)療保險住院病例中選擇一種普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟且費用相對穩(wěn)定的病種作為基準病種，基準病種分值設為1000分。
（二）病種確定方法。
根據(jù)定點醫(yī)療機構一定時期出院病例的臨床主要診斷編碼（ICD-10國標版），結(jié)合手術與操作編碼（ICD-9-CM-3廣東省版），篩選出有關病種?！稄V東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費的病種參考目錄》（廣東省人力資源和社會保障廳印制）覆蓋的病種應納入我市按病種分值付費病種范圍。
指定病種長期住院、精神病?？坪妥o理醫(yī)療機構住院治療等住院時間較長的住院病例，可組成床日費用結(jié)算病種。其他病種視為綜合病種。
（三）確定病種分值。
1.根據(jù)各病種及基準病種的次均醫(yī)療總費用，對照基準病種分值計算各病種分值。
各病種分值＝（各病種次均醫(yī)療總費用÷基準病種次均醫(yī)療總費用）×1000。
各病種每床日分值＝（各病種床日平均醫(yī)療總費用÷基準病種次均醫(yī)療總費用）×1000。
2.費用偏差病例分值確定。
（1）當病例醫(yī)療總費用在該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機構次均醫(yī)療總費用的50%以下或2倍以上時，為費用偏差病例。其病種分值計算公式為：
費用在50%以下的病例病種分值=該病例醫(yī)療總費用÷上一年度同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療總費用×該病種分值。
費用在2倍以上的病例病種分值=〔（該病例醫(yī)療總費用÷上一年度同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療總費用-2）+1〕×該病種分值。
（2）床日費用結(jié)算病種的費用偏差病例按照前述第1點規(guī)定計算有關分值。
（四）綜合病種分值確定。
綜合病種根據(jù)上一年度實際情況，參照第（三）點規(guī)定確定分值計算方法和結(jié)果。
（五）病種分值表和權重系數(shù)確定。
市人力資源和社會保障部門組織編制本市按病種分值付費病種分值表和定點醫(yī)療機構權重系數(shù)（以下簡稱權重系數(shù)），由市人力資源社會保障局征求市衛(wèi)生和計劃生育委員會和市財政局意見后確定。綜合考慮定點醫(yī)療機構級別、病種結(jié)構、功能定位等因素，確定權重系數(shù)。病種分值表和權重系數(shù)清算年度內(nèi)不作調(diào)整。次年需調(diào)整的，按前述規(guī)定執(zhí)行。當年度為新增定點醫(yī)療機構的，權重系數(shù)由醫(yī)保經(jīng)辦機構按同級別同類型定點醫(yī)療機構的最低檔執(zhí)行。
五、月度預結(jié)算
以各定點醫(yī)療機構當月申報的納入按病種分值付費結(jié)算范圍病例發(fā)生的統(tǒng)籌基金記賬金額為基數(shù)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照95%的比例預撥付給各定點醫(yī)療機構。
六、年度清算
（一）清算范圍
清算年度為每年1月1日至當年12月31日，每一病例以費用結(jié)算數(shù)據(jù)和病案首頁數(shù)據(jù)均上傳完成時間為準。
（二）各定點醫(yī)療機構年度分值和全市病種每分值費用
1.定點醫(yī)療機構年度分值=∑〔各病種（床日）分值×定點醫(yī)療機構年度各病種病例（床日）數(shù)×權重系數(shù)〕+定點醫(yī)療機構費用偏差病例總分值×權重系數(shù)×當年度病例評審得分占病例評審總分比+定點醫(yī)療機構綜合病種總分值×權重系數(shù)×當年度病例評審得分占病例評審總分比－審核扣減分值×權重系數(shù)。
2.全市病種每分值費用=全市年度按病種分值付費住院醫(yī)療總費用總額÷全市定點醫(yī)療機構年度分值總和。
（三）各定點醫(yī)療機構年度統(tǒng)籌基金決算支付金額
1.當年度定點醫(yī)療機構住院實際醫(yī)療總費用統(tǒng)籌基金支付率=當年度納入按病種分值付費范圍參保人員在該定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的實際記賬費用總額÷當年度納入按病種分值付費范圍參保人員在該定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的實際醫(yī)療總費用總額。
2.各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金預決算支付總額=定點醫(yī)療機構年度分值×全市病種每分值費用×當年度定點醫(yī)療機構住院實際醫(yī)療總費用統(tǒng)籌基金支付率×年度考核系數(shù)-審核扣減金額。年度考核系數(shù)確定方法由醫(yī)保經(jīng)辦機構另行制定。
3.當年度各定點醫(yī)療機構納入按病種分值付費范圍參保人員住院發(fā)生的實際記賬費用總額在各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金預決算支付總額80%以下的，各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金決算支付總額等于納入按病種分值付費范圍參保人住院發(fā)生的實際記賬費用總額減去審核扣減金額。
在80%-100%之間（含80%和100%）的，各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金決算支付總額等于各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金預決算支付總額。
在100%以上的，各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金決算支付總額=各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金預決算支付總額+各定點醫(yī)療機構按病種分值付費調(diào)節(jié)金。各定點醫(yī)療機構按病種分值付費調(diào)節(jié)金按以下規(guī)定支付：
當年度各定點醫(yī)療機構納入按病種分值付費范圍參保人員住院發(fā)生的實際記賬費用總額與各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金預決算支付總額兩者之間的差額在各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金預決算支付總額10%（含10%）以內(nèi)的部分，由全市年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額按各定點醫(yī)療機構前述差額70%的標準支付相應調(diào)節(jié)金費用。
兩者差額超過各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金預決算支付總額10%以上的部分，不納入調(diào)節(jié)金計算范圍。
年度內(nèi)定點醫(yī)療機構因違反醫(yī)療保險有關規(guī)定受到市社會保險經(jīng)辦機構責令限期整改、暫停服務協(xié)議、解除服務協(xié)議等處理或因各種原因受到衛(wèi)生計生部門行政處罰的，不予支付調(diào)節(jié)金。
當全市各定點醫(yī)療機構按病種分值付費調(diào)節(jié)金累計金額大于全市年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額時，由全市年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額根據(jù)前述計算結(jié)果按比例支付。
（四）各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度清算統(tǒng)籌基金支付金額
各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度清算統(tǒng)籌基金支付金額=各定點醫(yī)療機構按病種分值付費年度統(tǒng)籌基金決算支付總額－月度預結(jié)算金額。
七、就醫(yī)及監(jiān)督管理
（一）各定點醫(yī)療機構應按規(guī)定做好按病種分值付費管理工作，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務質(zhì)量，引導患者合理就醫(yī)。住院病案首頁填寫應當真實、及時、規(guī)范、完整，準確反映住院期間診療信息。疾病診斷編碼應當使用ICD-10（國標版），手術和操作編碼應當統(tǒng)一使用（ICD-9-CM-3廣東省版），編碼要求見《關于統(tǒng)一和規(guī)范全省疾病和手術代碼應用的通知》（粵衛(wèi)辦函〔2015〕637號）。定點醫(yī)療機構應按照按病種分值付費數(shù)據(jù)傳輸接口標準及時上傳數(shù)據(jù)。
（二）定點醫(yī)療機構有分解住院、掛名住院、診斷升級、高套分值或降低入院標準等行為的，當次住院的分值不予計算，并按該分值的3倍予以扣減。
（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構定期組織醫(yī)療專家對實施按病種分值付費的費用偏差病例和綜合病種病例按一定比例抽調(diào)，進行集體評審，計算定點醫(yī)療機構平均得分。病例評審具體辦法和標準由醫(yī)保經(jīng)辦機構擬定，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。
（四）定點醫(yī)療機構納入按病種分值付費范圍住院醫(yī)療費用的年度總體自費率分別控制在一級醫(yī)院5%、二級醫(yī)院10%、三級醫(yī)院15%、腫瘤?？漆t(yī)院及精神病專科醫(yī)院20%以內(nèi)。
（五）醫(yī)保經(jīng)辦機構應將疾病和手術編碼準確率、人次人頭比增長率、年度總體自費率以及患者滿意度調(diào)查等納入定點醫(yī)療機構年度考核范圍，年度考核結(jié)果應與定點醫(yī)療機構分級管理及醫(yī)保支付制度掛鉤。定期將按病種分值付費運行情況向定點醫(yī)療機構通報。不斷完善相應服務協(xié)議，對違反有關規(guī)定的定點醫(yī)療機構，按醫(yī)療保險相關政策規(guī)定及服務協(xié)議要求進行處理。
八、本通知自2018年1月1日起實施?！稄V州市人力資源和社會保障局關于開展社會醫(yī)療保險按病種付費工作的通知》（穗人社函〔2017〕238號）同時廢止。
廣州市人力資源和社會保障局
廣州市財政局
廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2017年12月27日