關(guān)于征求《麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診按人頭付費(fèi)結(jié)算實(shí)施細(xì)則（試行）（征求意見(jiàn)稿）》意見(jiàn)的公告
為加快建成總額預(yù)算下的復(fù)合型支付方式，切實(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用績(jī)效，根據(jù)麗水市醫(yī)療保障局等五部門(mén)印發(fā)的《麗水市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施意見(jiàn)》，以及市衛(wèi)健委《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》要求，市醫(yī)保局起草了《麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診按人頭付費(fèi)結(jié)算實(shí)施細(xì)則（試行）（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)予以公開(kāi)征求意見(jiàn)，相關(guān)單位、社會(huì)公眾可通過(guò)以下途徑和方式提出反饋意見(jiàn)：
1、電子郵箱：lsybj138@sina.com
2、傳真：2070138
3、郵件地址：麗水市蓮都區(qū)中東路557號(hào) 市醫(yī)保局基金監(jiān)管處。
4、聯(lián)系人：譚女士?聯(lián)系電話(huà)：2070135
反饋意見(jiàn)截止時(shí)間為：2020年6月2日。
麗水市醫(yī)療保障局
2020年5月25日
麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診按人頭付費(fèi)結(jié)算實(shí)施細(xì)則（試行）
（征求意見(jiàn)稿）
為加快建成總額預(yù)算下的復(fù)合型支付方式，切實(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用績(jī)效，根據(jù)麗水市醫(yī)療保障局等五部門(mén)《麗水市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施意見(jiàn)》（麗醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（麗衛(wèi)〔2019〕248號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
一、總體目標(biāo)和基本原則
（一）總體目標(biāo)
深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，始終堅(jiān)持用“以人民為中心”理念引領(lǐng)醫(yī)保改革，按照健康中國(guó)、健康浙江、健康麗水戰(zhàn)略部署，健全醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”和“六醫(yī)統(tǒng)籌”中的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用，探索建設(shè)復(fù)合型醫(yī)保支付制度，建立門(mén)診按人頭付費(fèi)結(jié)算模式，將參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包干給醫(yī)共體和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。落實(shí)基層就醫(yī)差異化門(mén)診待遇，促進(jìn)“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和自我約束意識(shí)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生“健康和基金”的雙守門(mén)人作用，確保醫(yī)?；鸾】?、可持續(xù)發(fā)展。
（二）基本原則
1.堅(jiān)持基金安全與服務(wù)效率并重。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制預(yù)算總額，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做實(shí)簽約服務(wù)，將健康管理的關(guān)口前移，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)、主動(dòng)管理的責(zé)任意識(shí)，提高醫(yī)?；鸬氖褂每?jī)效。
2.堅(jiān)持分類(lèi)實(shí)施門(mén)診付費(fèi)改革。全面實(shí)施總額預(yù)算管理下的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，簽約人員與非簽約人員可實(shí)行不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)改革探索，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病人、特殊病種門(mén)診病人的差異化支付結(jié)算管理。
3.堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和過(guò)程管理。強(qiáng)化預(yù)算管理和付費(fèi)結(jié)算的剛性約束力度，合理確定節(jié)余留用和超支分擔(dān)比例，促進(jìn)醫(yī)保基金中長(zhǎng)期平衡。建立利益共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，建立健全監(jiān)督考核辦法，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生提供全周期服務(wù)，引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)。
二、實(shí)施范圍
麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的普通門(mén)診費(fèi)用（含慢性病門(mén)診）納入門(mén)診按人頭付費(fèi)范圍，本細(xì)則的結(jié)算范圍為參保人員用于門(mén)診支出的統(tǒng)籌基金。
納入本細(xì)則結(jié)算管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔和二檔實(shí)行單獨(dú)預(yù)決算。
實(shí)施醫(yī)共體支付方式改革的統(tǒng)籌區(qū)可統(tǒng)一將門(mén)診按人頭付費(fèi)納入醫(yī)共體預(yù)決算管理范圍。未實(shí)施醫(yī)共體支付方式改革的統(tǒng)籌區(qū)參照本細(xì)則開(kāi)展門(mén)診付費(fèi)結(jié)算管理工作。
三、實(shí)施內(nèi)容
（一）總額預(yù)算
各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)上年度門(mén)診醫(yī)?；饹Q算總額和本年度預(yù)算增長(zhǎng)率編制本統(tǒng)籌區(qū)門(mén)診醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額。醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算增長(zhǎng)率應(yīng)結(jié)合當(dāng)年收入預(yù)算，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政等部門(mén)確定。
統(tǒng)籌區(qū)門(mén)診醫(yī)保基金年初預(yù)算總額=上年度決算總額（包含結(jié)余留用部分，不含超支分擔(dān)及因疾病爆發(fā)等臨時(shí)追加的預(yù)算）×（1+醫(yī)保基金支出預(yù)算增長(zhǎng)率）
年度門(mén)診醫(yī)?；痤A(yù)算確定后，除發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件和醫(yī)保待遇政策重大調(diào)整外，原則上不再調(diào)整。對(duì)于確需調(diào)整支出增長(zhǎng)率的，由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)測(cè)算后會(huì)同財(cái)政部門(mén)協(xié)商確定，向市醫(yī)保、財(cái)政部門(mén)報(bào)批。
（二）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)在預(yù)算總額基礎(chǔ)上，根據(jù)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近3年的基本醫(yī)療門(mén)診實(shí)際支出水平，結(jié)合醫(yī)保政策調(diào)整、參保人員就診意愿、次均門(mén)診費(fèi)用、支付比例、物價(jià)水平等因素，分別確定各基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種簽約與非簽約人員門(mén)診人頭點(diǎn)數(shù)（保留小數(shù)點(diǎn)后4位小數(shù)）。
簽約人員門(mén)診人頭點(diǎn)數(shù)=上年度簽約人員門(mén)診人均醫(yī)?；鹬С觥律夏甓人袇⒈Ｈ藛T門(mén)診人均醫(yī)保基金支出×100
非簽約人員門(mén)診人頭點(diǎn)數(shù)=上年度非簽約人員門(mén)診次均醫(yī)?；鹬С觥律夏甓人袇⒈Ｈ藛T門(mén)診次均醫(yī)?；鹬С觥?00
以歷年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，2020年簽約人員門(mén)診人頭點(diǎn)數(shù)原則上按高于非簽約人員5%確定。
（三）門(mén)診特殊費(fèi)用
建立門(mén)診特殊費(fèi)用核定機(jī)制，門(mén)診特殊費(fèi)用納入年度決
算總額，不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)計(jì)數(shù)。
參保人員因病情需要使用國(guó)家談判藥品的費(fèi)用、參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師出具的外配處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用暫納入門(mén)診特殊費(fèi)用。參保人員年度內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用支出高于人均支出五倍及以上的，醫(yī)共體提出申請(qǐng)并經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后可納入門(mén)診特殊費(fèi)用。
參保人的自主選擇就診購(gòu)藥行為不受本實(shí)施細(xì)則調(diào)整。
（四）支付范圍
醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員（異地安置人員除外）發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一納入醫(yī)共體門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按人頭付費(fèi)結(jié)算范圍。
（五）月度預(yù)付
醫(yī)共體門(mén)診（含慢性病門(mén)診）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式月預(yù)撥，撥付比例各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況自行確定，原則上不低于90%。異地參保人在本統(tǒng)籌區(qū)產(chǎn)生的門(mén)診費(fèi)用不納入按人頭付費(fèi)范圍。月度預(yù)撥后基金余額部分于年終一并清算。
（六）年終清算
1.統(tǒng)籌區(qū)門(mén)診醫(yī)?；饹Q算總額
統(tǒng)籌區(qū)門(mén)診醫(yī)保基金決算總額=統(tǒng)籌區(qū)門(mén)診醫(yī)?；鹉瓿躅A(yù)算總額+預(yù)算調(diào)整額-異地就醫(yī)金額-門(mén)診特殊費(fèi)用±分擔(dān)（留用）金額
分擔(dān)留用金額=（參保人門(mén)診按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)?；鹂傤~-統(tǒng)籌區(qū)門(mén)診醫(yī)?；鹉瓿躅A(yù)算總額）×分擔(dān)（留用）比例（計(jì)算結(jié)果取絕對(duì)值）
試行期間分擔(dān)（留用）比例原則上不低于50%，各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)基金運(yùn)行情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
2.年度總點(diǎn)數(shù)確定
根據(jù)參保人員年度內(nèi)的就醫(yī)人數(shù)計(jì)算總點(diǎn)數(shù)
統(tǒng)籌區(qū)門(mén)診人頭總點(diǎn)數(shù)=簽約參保人數(shù)×簽約人頭點(diǎn)數(shù)+非簽約參保人數(shù)×非簽約人頭點(diǎn)數(shù)
3.點(diǎn)數(shù)權(quán)重
以按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算基金為基礎(chǔ)計(jì)算點(diǎn)數(shù)權(quán)重，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)比重=（簽約人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)基金+非簽約人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)基金）/(簽約人員在統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)基金+非簽約人員在統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)基金)
4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)=（在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)簽約人數(shù)*簽
約人頭點(diǎn)數(shù)+在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)非簽約人數(shù)*非簽約人頭點(diǎn)數(shù)）*定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)權(quán)重
5.統(tǒng)籌區(qū)年度點(diǎn)值
點(diǎn)值=統(tǒng)籌區(qū)門(mén)診醫(yī)?；饹Q算總額÷年度總點(diǎn)數(shù)
6.門(mén)診按人頭付費(fèi)基金清算
每年一季度完成上年度按人頭付費(fèi)清算，醫(yī)共體對(duì)清算額存有異議的，可在清算前15日內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)溝通協(xié)商解決。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算基金=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)*統(tǒng)籌區(qū)年度點(diǎn)值-月度預(yù)撥金額-不合規(guī)費(fèi)用（審核扣款、考核扣款）
四、考核指標(biāo)
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)牽頭對(duì)醫(yī)共體和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)保服務(wù)效率、醫(yī)保費(fèi)用控制情況、簽約服務(wù)情況等進(jìn)行綜合考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與門(mén)診基金清算及簽約服務(wù)費(fèi)的醫(yī)保支付部分進(jìn)行直接掛鉤?？己藨?yīng)當(dāng)包含（但不限于）以下內(nèi)容，具體考核要求由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)確定和公布。
（一）?簽約人員年度費(fèi)用增長(zhǎng)率
簽約人員年度費(fèi)用增長(zhǎng)率統(tǒng)計(jì)范圍為所有簽約人員
簽約人員年度費(fèi)用增長(zhǎng)率=上年度簽約人員平均門(mén)診費(fèi)
用/本年度簽約人員平均門(mén)診費(fèi)用
市本級(jí)和蓮都區(qū)以簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位統(tǒng)計(jì)簽約人員
年度費(fèi)用增長(zhǎng)率，其他縣（市）以醫(yī)共體為單位統(tǒng)計(jì)簽約人員年度費(fèi)用增長(zhǎng)率（下同）。
（二）簽約人員年度就醫(yī)費(fèi)用增長(zhǎng)率
簽約人員年度就醫(yī)費(fèi)用增長(zhǎng)率統(tǒng)計(jì)簽約人員中產(chǎn)生過(guò)
醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算的費(fèi)用增長(zhǎng)率，其他計(jì)算口徑同前款。
（三）簽約人員類(lèi)別構(gòu)成比例
簽約人員類(lèi)別構(gòu)成比例=簽約人員中慢性病和特殊病種
備案人數(shù)/簽約人數(shù)
（四）簽約人員在簽約機(jī)構(gòu)服務(wù)比重
簽約人員在簽約機(jī)構(gòu)服務(wù)比重=簽約人員在簽約機(jī)構(gòu)
年度門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用/簽約人員年度門(mén)診醫(yī)療總費(fèi)用
（五）簽約人員就診率
簽約人員就診率=簽約人員就醫(yī)人數(shù)/簽約人數(shù)
（六）參保人員滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)
以參保人員滿(mǎn)意度、投訴率等指標(biāo)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服
務(wù)質(zhì)量。
（七）門(mén)診個(gè)人負(fù)擔(dān)控制率
門(mén)診個(gè)人負(fù)擔(dān)控制率=（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用總額-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度門(mén)診統(tǒng)籌基金支出額）/定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用總額
（八）開(kāi)展醫(yī)共體建設(shè)的統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)將醫(yī)共體簽約人員的縣域就診率、基層就診率納入考核要求
五、保障措施
（一）加強(qiáng)部門(mén)配合。門(mén)診按人頭付費(fèi)是醫(yī)保支付方式改
革的重要內(nèi)容，是促進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康發(fā)展的重要舉措，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門(mén)要加強(qiáng)協(xié)同配合，明確分工、落實(shí)責(zé)任。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)要做好門(mén)診按人頭付費(fèi)方式改革工作的組織工作，落實(shí)簽約人員門(mén)診醫(yī)保待遇，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)改革工作，將門(mén)診按人頭付費(fèi)工作要求納入?yún)f(xié)議管理。衛(wèi)生健康部門(mén)要完善與門(mén)診按人頭付費(fèi)方式改革相匹配的考核辦法，完善家庭醫(yī)生簽約制度和分級(jí)診療制度，做好簽約服務(wù)的數(shù)據(jù)化標(biāo)準(zhǔn)化管理工作，健全簽約服務(wù)綜合評(píng)價(jià)體系。財(cái)政部門(mén)要指導(dǎo)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和醫(yī)保基金績(jī)效管理工作。
（二）?加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)要牽頭
制定考核實(shí)施方案，做好對(duì)醫(yī)共體和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)改革要求的考核評(píng)價(jià)。探索建立在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織下的醫(yī)共體內(nèi)部、醫(yī)共體之間、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與非醫(yī)共體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保費(fèi)用互審機(jī)制。加強(qiáng)過(guò)程管理和結(jié)果管理，對(duì)門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用和基金支出、就醫(yī)流向、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的開(kāi)展數(shù)據(jù)化評(píng)估，推動(dòng)門(mén)診支付方式改革不斷提升和完善。
(三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，組織醫(yī)共
體、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展門(mén)診支付方式改革政策宣傳解讀，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與改革，主動(dòng)做好醫(yī)保費(fèi)用控制管理。充分運(yùn)用各類(lèi)宣傳資源，及時(shí)向廣大參保群眾宣傳改革政策，主動(dòng)公開(kāi)醫(yī)保改革的背景、進(jìn)展和成效，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，為門(mén)診按人頭付費(fèi)改革營(yíng)造良好的社會(huì)輿論環(huán)境。