各市、自治州人力資源社會(huì)保障局、發(fā)展改革委、衛(wèi)生計(jì)生委，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（青政辦〔2017〕182號(hào)）等文件精神，結(jié)合我省實(shí)際制定了《青海省醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
附件：青海省醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)辦法（試行）
青海省人力資源和社會(huì)保障廳
青海省發(fā)展和改革委員會(huì)
青海省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
2017年11月21日
青海省醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)辦法（試行）
第一條??為進(jìn)一步深化全省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立完善激勵(lì)與約束并重的醫(yī)保付費(fèi)制度，引導(dǎo)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，自我約束，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2017〕68號(hào)）、省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（青政辦〔2017〕182號(hào)）等文件精神，在前期試點(diǎn)、廣泛調(diào)研的基礎(chǔ)上，綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈€(gè)人負(fù)擔(dān)等因素，結(jié)合全省實(shí)際，制定本辦法。
第二條??本辦法適用于全省職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱：參保人員）在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種住院費(fèi)用的醫(yī)保結(jié)算和管理。
第三條??按病種付費(fèi)是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療中以病種為計(jì)價(jià)單位，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按具體病種和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的付費(fèi)方式。病種是指住院治療第一診斷及治療方法符合病種目錄，且其他疾病診斷在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床治療病癥。
第四條??病種管理遵循病種準(zhǔn)入、費(fèi)用協(xié)商、低水平起步、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則。實(shí)施的病種根據(jù)需要適時(shí)補(bǔ)充，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)考慮醫(yī)療成本、醫(yī)療價(jià)格和物價(jià)變動(dòng)等因素，結(jié)合具體病種實(shí)際付費(fèi)情況確定，并適時(shí)調(diào)整。
第五條??以病種醫(yī)療費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，省社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)局統(tǒng)一與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商并確定三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門批準(zhǔn)在二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展服務(wù)的疾病且在病種目錄的，其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上分別下浮20%、40%（病種目錄及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見附件1）。
第六條??在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)試點(diǎn)工作，并將確定的日間手術(shù)納入按病種結(jié)算范圍（日間手術(shù)病種目錄及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見附件2）。日間手術(shù)是指參?；颊甙凑赵\療計(jì)劃在1日（24小時(shí)）內(nèi)入院、出院完成的手術(shù)或操作（不包括門診手術(shù)），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)。
第七條??日間手術(shù)按具體病種、術(shù)式等確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行病種臨床路徑、流程和管理措施，凡實(shí)施日間手術(shù)管理的病種，以普通住院方式管理并上傳信息的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；饘⒉挥柚Ц?。
第八條??病種醫(yī)療費(fèi)用包括參保人員住院期間所發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用支出，即從參保人員確診入院，按規(guī)定診療規(guī)范達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院的整個(gè)過(guò)程中所發(fā)生的診查、化驗(yàn)、檢查、床位、治療、手術(shù)、護(hù)理、藥品、醫(yī)用耗材等各種費(fèi)用，不得將檢查、檢驗(yàn)、治療、藥品等費(fèi)用轉(zhuǎn)為門診收費(fèi)。
第九條??參保人員病案首頁(yè)（或出院證）所示第一診斷及治療方式符合病種目錄的，一律按病種管理并按付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。城鄉(xiāng)居民6歲以下兒童的病種治療費(fèi)用在付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上提高30%。
第十條??符合以下情形的可退出病種結(jié)算管理。凡退出結(jié)算管理的，需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師書面說(shuō)明情況，經(jīng)科室主任、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核后，及時(shí)報(bào)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記核準(zhǔn)。未予核準(zhǔn)的仍按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
（一）第一診斷未進(jìn)行實(shí)際性治療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；
（二）第一診斷符合病種目錄但未按對(duì)應(yīng)方法治療的；
（三）其他原因需退出病種結(jié)算管理的（需具體說(shuō)明情況）。
第十一條??符合病種目錄的住院患者要嚴(yán)格控制其病種的變異率，病種變異率以年度結(jié)算周期為單位，應(yīng)控制在病例總數(shù)的10%以內(nèi)(變異率＝退出病種例數(shù)/病種病例總數(shù))?。
第十二條??病種醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。病種醫(yī)療費(fèi)用由相應(yīng)的醫(yī)保統(tǒng)籌基金與參保人員共同承擔(dān)，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金包括職工醫(yī)保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和職工大病保險(xiǎn)；包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)。
（一）個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用：參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用按住院實(shí)際總費(fèi)用結(jié)合參保險(xiǎn)種、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別與報(bào)付比例，承擔(dān)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定的起付線，藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等所有應(yīng)由個(gè)人支付的政策范圍內(nèi)自付和政策范圍外自費(fèi)費(fèi)用。個(gè)人承擔(dān)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員出院時(shí)收取；
（二）統(tǒng)籌基金承擔(dān)費(fèi)用：以具體病種支付標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)結(jié)算，落實(shí)“超支不補(bǔ)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”原則，具體額度為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)減去個(gè)人承擔(dān)部分的差額部分；其中住院總費(fèi)用高于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的超支部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)余部分作為獎(jiǎng)勵(lì)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（三）統(tǒng)籌基金承擔(dān)及結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。撥付結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)部分由各類基金按費(fèi)用構(gòu)成占比分擔(dān)。
第十三條??自然臨產(chǎn)陰道分娩、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩、胎膜早破（足月）行陰道分娩4個(gè)病種屬城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)支付范圍，其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按病種管理，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式仍按原規(guī)定執(zhí)行。
第十四條??醫(yī)保付費(fèi)病種及標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等情況，綜合考慮病種實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保統(tǒng)籌基金承受能力和參保人員負(fù)擔(dān)水平等因素，通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商談判后合理確定，符合醫(yī)保付費(fèi)的病種應(yīng)嚴(yán)格按相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。逐步發(fā)揮按病種收付費(fèi)的協(xié)同作用，形成政策合力，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)，降低群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第十五條??付費(fèi)病種目錄及標(biāo)準(zhǔn)是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式改革的措施之一，不涉及參保人員待遇調(diào)整，不影響其正常享受醫(yī)保待遇，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。病種結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用納入各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)管理，包含病種結(jié)算費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用不得突破確定的年度總額控制指標(biāo)。
第十六條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)把出入院關(guān)，既不能將未達(dá)入院指征的參保人員收治住院，也不能推諉拒絕符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員。同時(shí)，對(duì)未達(dá)出院指征的參保人員不得提前出院或自費(fèi)住院，對(duì)符合出院標(biāo)準(zhǔn)的要及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。
第十七條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行病種目錄及付費(fèi)辦法，不得彈性化、選擇性執(zhí)行病種目錄。將符合病種目錄的疾病轉(zhuǎn)為“非病種付費(fèi)疾病”或?qū)⒉环喜》N目錄的疾病納入按病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第十八條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照臨床診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定，開展醫(yī)療服務(wù)工作，并嚴(yán)格遵守“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費(fèi)”的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低指征入院、推諉病人、減少服務(wù)量、轉(zhuǎn)為門診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥等違規(guī)行為，將依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。
第十九條??社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建立病種管理結(jié)算模塊，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病種付費(fèi)的管理服務(wù)。參保人員自費(fèi)率、病種變異率情況將納入年終清算統(tǒng)一進(jìn)行考核，加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行病種結(jié)算及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)情況的專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)不按管理規(guī)定上傳病種及費(fèi)用信息、病種變異率超標(biāo)等情形，結(jié)合實(shí)際予以相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)按病種結(jié)算管理不落實(shí)或執(zhí)行不力的，報(bào)請(qǐng)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組予以相應(yīng)處理。
第二十條??各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)按病種付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，適時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查；要加強(qiáng)病種結(jié)算管理，按照結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支不補(bǔ)的原則及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)病種付費(fèi)的具體管理措施要列入《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，并依據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》對(duì)按病種結(jié)算情況實(shí)施跟蹤管理。
第二十一條??本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行，由省人力資源社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。
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