各區(qū)縣、開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)，市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心，各有關(guān)單位：
??? 為落實(shí)省人社廳、省財(cái)政廳《關(guān)于省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（陜?nèi)松绾?017〕897號(hào)）和省人社廳《關(guān)于印發(fā)〈省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理實(shí)施辦法〉的通知》（陜?nèi)松绾?018〕372號(hào)）精神，按照市人社局《轉(zhuǎn)發(fā)陜西省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）和國(guó)家談判藥品納入支付范圍的通知》（市人社發(fā)〔2017〕263號(hào)）要求，現(xiàn)就我市落實(shí)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》和國(guó)家談判藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍中的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、建立特藥管理機(jī)制
（一）特藥管理范圍
我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）中臨床必需、療效確切、價(jià)格昂貴、需特殊管理的7種藥品以及人社部〔2017〕54號(hào)文中規(guī)定的36種談判藥品，共43種藥品納入我市醫(yī)療保險(xiǎn)特藥管理范圍（見(jiàn)附件1）。
（二）特藥支付標(biāo)準(zhǔn)
參加我市城鎮(zhèn)職工（或居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員使用《藥品目錄》中的埃克替尼、達(dá)沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼4種藥品和36種國(guó)家談判藥品所發(fā)生的費(fèi)用，由參保個(gè)人按10%的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后，城鎮(zhèn)職工再按70%比例進(jìn)行報(bào)銷，城鎮(zhèn)居民再按60%比例進(jìn)行報(bào)銷。其余特藥的支付比例按《藥品目錄》中乙類藥品的規(guī)定支付，即由參保個(gè)人按5%的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后，再按照城鎮(zhèn)職工（或居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
（三）特藥服務(wù)管理
按照市人社發(fā)〔2017〕263號(hào)確定的“實(shí)名備案、定醫(yī)院或零售藥店集中供貨、定責(zé)任醫(yī)師”原則，建立特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和責(zé)任醫(yī)師管理機(jī)制，進(jìn)一步明確特藥結(jié)算條件、結(jié)算流程，確保藥品流通、使用環(huán)節(jié)可控可查。
1.建立特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制。由市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇已簽訂門(mén)診特殊病種服務(wù)協(xié)議三年以上的，且無(wú)違規(guī)記錄的作為特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并納入?yún)f(xié)議管理。特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須具有完備的冷鏈設(shè)備，并配備執(zhí)業(yè)藥師參與特藥用藥管理。
2.建立特藥定點(diǎn)零售藥店機(jī)制。由市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心在取得特藥銷售資格、具備特藥經(jīng)營(yíng)管理服務(wù)能力和經(jīng)驗(yàn)、具備與特藥管理相適應(yīng)的冷鏈設(shè)備條件、營(yíng)業(yè)額和營(yíng)業(yè)面積達(dá)到一定規(guī)模的定點(diǎn)零售藥店中選擇信譽(yù)良好、管理規(guī)范、設(shè)備完備的，確定為特藥定點(diǎn)零售藥店并納入?yún)f(xié)議管理。
3.建立特藥責(zé)任醫(yī)師管理機(jī)制。由市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇具備相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱的醫(yī)師作為特藥責(zé)任醫(yī)師，特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)參?；颊叩木歪t(yī)治療、用藥待遇申請(qǐng)、后續(xù)用藥評(píng)估確認(rèn)、援助申報(bào)等特藥服務(wù)工作。特藥責(zé)任醫(yī)師可由特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心提出申請(qǐng)，經(jīng)審核確認(rèn)后，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布。
4.特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)零售藥店和特藥責(zé)任醫(yī)師暫按省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的名單執(zhí)行（特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)零售藥店名單見(jiàn)附件2），市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心可根據(jù)工作實(shí)際需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和增補(bǔ)，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
（四）特藥申請(qǐng)備案和就醫(yī)管理流程
1.建立特藥待遇實(shí)名備案機(jī)制。參保患者經(jīng)診斷需使用曲妥珠單抗等25種腫瘤、部分高值特藥（見(jiàn)附件3）治療（包括門(mén)診和住院），填寫(xiě)西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品治療（備案/計(jì)劃）申請(qǐng)表（以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)表，見(jiàn)附件4），向特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交有關(guān)病歷資料，辦理特藥資格認(rèn)定備案手續(xù)。參保患者申請(qǐng)時(shí)須提供以下材料：
⑴申請(qǐng)表；
⑵社會(huì)保障卡（或西安市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶IC卡）；
⑶病歷資料包括：病理診斷、基因檢測(cè)及特藥限定范圍的必檢項(xiàng)目、影像報(bào)告、病歷、診斷書(shū)、出院小結(jié)等能夠證明符合用藥指證的相關(guān)醫(yī)療證實(shí)材料（見(jiàn)附件3）。
2.特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保辦）應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參?；颊咛厮幧陥?bào)材料的完整性，特藥責(zé)任醫(yī)師對(duì)符合條件的參?；颊咧贫ㄓ盟幏桨浮Ｌ厮幎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦將特藥責(zé)任醫(yī)師填寫(xiě)的有關(guān)內(nèi)容錄入西安市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)并及時(shí)上傳數(shù)據(jù)。
3.特藥備案完成后，參?；颊咴谔厮幎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具處方，醫(yī)保辦審核確認(rèn)后，按照特藥結(jié)算流程上傳用藥計(jì)劃，患者可自愿選擇在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或特藥定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。
4.特藥定點(diǎn)零售藥店要認(rèn)真核對(duì)參?；颊咛峁┑纳暾?qǐng)表及處方，按要求將藥品提供給參?；颊呋蚺渌椭林付ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室使用。配送時(shí)要做好藥店、患者、醫(yī)院三方的交接，確?；颊哂盟幇踩?。
5.參保患者原則上應(yīng)在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為本人使用特藥的指定醫(yī)院，指定醫(yī)院一經(jīng)選定原則上不可變更。同一治療周期原則上只可使用一種特藥，用藥周期不超過(guò)一年；一次不能超過(guò)一個(gè)月用量。確需同時(shí)使用兩種或兩種以上特藥的，須由指定醫(yī)院2名特藥責(zé)任醫(yī)師審核通過(guò)后方可使用。
6.參?；颊呷缬幸韵虑闆r須重新申請(qǐng)備案：
⑴用藥備案周期結(jié)束后仍需繼續(xù)使用的；
⑵在用藥周期內(nèi)需要調(diào)整種類的；
⑶特藥責(zé)任醫(yī)師確認(rèn)后超過(guò)6個(gè)月未治療的以及中斷治療達(dá)3個(gè)月以上的。
7.其它事項(xiàng)
⑴參?；颊咭蛑委熕璋匆?guī)定使用由藥品生產(chǎn)企業(yè)或基金會(huì)、慈善總會(huì)等慈善機(jī)構(gòu)提供無(wú)償供藥期間的特藥費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再予以支付。
⑵附件3范圍內(nèi)的特藥不再納入門(mén)診慢性病報(bào)銷范圍。
⑶參?；颊咴谔厮幎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用附件3范圍內(nèi)的特藥，按照申請(qǐng)備案流程審批后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥的費(fèi)用計(jì)入住院總費(fèi)用，但不納入住院平均醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)核算范圍。
⑷參?；颊邔?duì)特藥申請(qǐng)備案過(guò)程和結(jié)論有異議的，可提請(qǐng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心協(xié)調(diào)處理。
⑸參?；颊咭蛱厥庠蛭窗瘁t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算的，由市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心審核確認(rèn)后按零星報(bào)銷有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。異地就醫(yī)人員使用特藥的，按異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（五）特藥管理要求
1.特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特藥定點(diǎn)零售藥店應(yīng)負(fù)責(zé)保障特藥的供應(yīng)，防止因缺藥影響參保患者治療；要嚴(yán)格按照特藥支付范圍結(jié)算費(fèi)用，不得任意調(diào)整或擴(kuò)大。
2.特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特藥定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立特藥管理制度，設(shè)置特藥服務(wù)崗位，配備專職人員，明確職責(zé)，規(guī)范流程，為每位參?；颊呓€(gè)人檔案，完整記錄參保患者特藥使用信息，如實(shí)將信息上傳至西安市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)。
3.市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心要完善監(jiān)督考核機(jī)制，建立特藥責(zé)任醫(yī)師誠(chéng)信檔案，將特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)零售藥店和特藥責(zé)任醫(yī)師的服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理，將特藥納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)管理。對(duì)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)零售藥店及特藥責(zé)任醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為要及時(shí)處理，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的終止服務(wù)協(xié)議并進(jìn)行調(diào)整。
4.對(duì)違反規(guī)定、弄虛作假造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，將嚴(yán)肅追究特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)零售藥店及其相關(guān)工作人員責(zé)任；除追回?fù)p失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，對(duì)特藥責(zé)任醫(yī)師違規(guī)行為記入檔案，將參保人員納入失信人員名單，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，將依法追究刑事責(zé)任。
二、調(diào)整完善門(mén)診特殊病種
（一）將重組人凝血因子IX和重組人凝血因子Ⅶa納入門(mén)診治療血友病的門(mén)診特殊病種范圍。
（二）將重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白納入門(mén)診治療強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的門(mén)診特殊病種范圍。
（三）將復(fù)方黃黛片、注射用黃芪多糖、參一膠囊納入門(mén)診治療惡性腫瘤的門(mén)診特殊病種范圍。
（四）將精神分裂癥患者在門(mén)診使用帕利哌酮注射劑等抗精神分裂癥長(zhǎng)效針劑治療納入我市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種范圍管理，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人支付30%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人支付40%。
西安市人力資源和社會(huì)保障局
2018年6月21日