各區(qū)（市）人力資源和社會保障局、棗礦集團人力資源部、各定點醫(yī)藥機構(gòu)、各有關(guān)單位：
??? 為保障參保人員基本醫(yī)療需求，進一步加強醫(yī)療保險管理服務(wù)工作,?規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，合理引導(dǎo)參保人員就醫(yī)，最大限度地發(fā)揮醫(yī)?；鹦?，根據(jù)省人力資源和社會保障廳、財政廳《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作有關(guān)問題的通知》（魯人社發(fā)?【 2017 】13號）等文件要求，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及急診
（一）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上實行逐級轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院會診制度。
棗莊市統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)）實行分級診療制度，棗莊市統(tǒng)籌地區(qū)外（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)外）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上首選聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)。其他確因病情需要，也可轉(zhuǎn)往非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)就診。
（二）辦理程序
經(jīng)會診確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具《棗莊市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》（附件一）上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。急診住院的需在3個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，備案時需提供急診相關(guān)證明，屬于聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的可按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院類別辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案。
（三）支付標(biāo)準(zhǔn)
1.統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)報銷執(zhí)行政策為：基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（以下簡稱三個目錄）執(zhí)行就醫(yī)地政策；起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院職工醫(yī)療保險住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為自然年度內(nèi)第一次800元，第二次以后400元，醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)支付比例為在職職工70%，退休職工75%，大額救助支付比例為90%；居民醫(yī)療保險住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為自然年度內(nèi)第一次700元，第二次以后300元，醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)支付比例為45%?。??
2.經(jīng)審批的統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院以及已辦理備案的急診非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)住院費用需持相關(guān)材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，支付標(biāo)準(zhǔn)為三個目錄執(zhí)行參保地政策，起付線標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等同統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)報銷標(biāo)準(zhǔn)。
3.?未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批備案、急危重人員住院逾期不告知或經(jīng)查不屬急、危病人的住院費用，統(tǒng)一按照其他赴外地政策執(zhí)行，在外地住院治療的醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按照市內(nèi)三級醫(yī)院住院報銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。職工醫(yī)療保險個人首先自付比例40%，其余按醫(yī)療保險相關(guān)政策執(zhí)行，居民醫(yī)療保險按規(guī)定報銷比例(含基本醫(yī)療保險和大病保險)的60%給予報銷。
（四）具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)時要嚴(yán)格依據(jù)病情，根據(jù)政策，不得推諉病人，有效控制轉(zhuǎn)診率。統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診率控制在3%以內(nèi)，三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診率控制在5%以內(nèi)。分級診療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況將納入年度考核范圍，各經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)院的日常監(jiān)督檢查，確保分級診療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度順暢運行。?
二、異地安置
（一）辦理條件
1.職工：本市參加基本醫(yī)療保險的退休人員以及長期在外地工作的參保人員；
2.居民：在本市參加居民醫(yī)療保險的參保人員（以下統(tǒng)稱異地安置人員）
（二）辦理程序
1.所需材料??
退休人員：
①《棗莊市醫(yī)療保險異地安置備案表》（附件二）
②戶口本或居委會證明或房產(chǎn)證復(fù)印件或暫住證等可以證明異地居住的相關(guān)材料
長期在外地工作參保人員：
①《棗莊市醫(yī)療保險異地安置備案表》
②單位派駐證明
居民：
①《棗莊市醫(yī)療保險異地安置備案表》??????
②戶口本或居委會證明或房產(chǎn)證復(fù)印件或暫住證等可以證明異地居住的相關(guān)材料
2.異地安置人員可在居住地附近原則上選擇兩家聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)作為本人住院及門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)選定原則為一家三級醫(yī)療機構(gòu)，一家二級或二級以下醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)確定，原則上自辦理之日起一年內(nèi)不予變更和取消；滿一年后可變更定點醫(yī)院和取消異地安置，同城市變更醫(yī)院提交申請即可辦理，異地醫(yī)院變更需重新辦理異地安置手續(xù)。異地安置人員在異地安置期間到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)不得聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，急診入院的按照急診相關(guān)政策，非急診的按照其他赴外地政策到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報。
（三）支付標(biāo)準(zhǔn)
1.統(tǒng)籌地區(qū)外異地安置聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)報銷執(zhí)行政策為：三個目錄執(zhí)行就醫(yī)地政策；起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。異地安置職工醫(yī)療保險住院三級醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)為自然年度內(nèi)第一次800元，第二次以后400元，醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)支付比例為在職職工80%，退休職工85%，大額救助支付比例為90%； 二級及以下醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)為自然年度內(nèi)第一次600元，第二次以后300元，醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)支付比例為在職職工85%，退休職工90%，大額救助支付比例為90%；居民醫(yī)療保險住院三級醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)為自然年度內(nèi)第一次500元，第二次以后200元，醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)支付比例為55%；二級及以下醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)為自然年度內(nèi)第一次400元，第二次以后150元，醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)支付比例為70%。?
2.統(tǒng)籌地區(qū)外異地安置非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)住院費用需持相關(guān)材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，支付標(biāo)準(zhǔn)為三個目錄執(zhí)行參保地政策，起付線標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等同統(tǒng)籌地區(qū)外異地安置聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)報銷標(biāo)準(zhǔn)。
3.已在異地享受報銷的醫(yī)療費用不再納入我市醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)支付。
三、住院前門診費用
統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院前門診費用不再納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)支付。統(tǒng)籌地區(qū)外同一家醫(yī)院住院前7天相關(guān)門診費用可與住院費用合并計算納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)支付。參保人員門急診搶救無效死亡的，本次門急診搶救醫(yī)療費用視同住院，按住院的規(guī)定支付。
四、特殊藥品相關(guān)規(guī)定
（一）、自2018年1月1日起，2017版國家藥品目錄談判藥品在門診慢性病使用時需根據(jù)自然年度單獨申請，根據(jù)診療方案單獨限額。藥品通用名、藥品分類、劑型和限定支付范圍等嚴(yán)格按照國家規(guī)定執(zhí)行，個人首先自付30%，剩余部分再按醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以上藥品在門診慢性病定點醫(yī)院缺藥的情況下，可經(jīng)過審批到大病保險特藥定點藥店購藥。
（二）、自2018年1月1日起，地西他濱注射劑、達沙替尼口服常釋劑型、吉非替尼口服常釋劑型、埃克替尼口服常釋劑型、重組人凝血因子IX?注射劑、替諾福韋二吡呋酯口服常釋劑型等6種藥品嚴(yán)格按照2017版國家藥品目錄相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，職工醫(yī)保個人首先自付5%，居民醫(yī)保個人首先自付15%，剩余部分再按醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
五、居民相關(guān)政策
（一）、建檔立卡貧困人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、重度殘疾人以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，個人繳費部分由參保地區(qū)（市）政府按規(guī)定予以代繳。
（二）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶有結(jié)余的，可用于為其家庭成員參加居民基本醫(yī)療保險繳費。鼓勵村（居）委會對居民參保繳費給予資助。有條件的用人單位可對本單位職工供養(yǎng)的直系親屬參保繳費給予資助。
（三）、居民基本醫(yī)療保險費按年繳納，在每年12月31日前繳納下年度居民基本醫(yī)療保險費。每年9月1日至12月31日為集中參保繳費期。超過集中參保繳費期參保繳費的，需全額繳納包括政府補助資金在內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險費，且繳費滿30日后方可享受居民基本醫(yī)療保險待遇。未按時參保期間或參保后中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（四）、新生兒參加醫(yī)療保險按以下辦法參保：
1.新生兒可到其具有我市戶籍且參加了我市基本醫(yī)療保險的父母任一方戶籍所在地參加居民基本醫(yī)療保險。
2.新生兒可在出生當(dāng)年參保享受待遇，當(dāng)年不參保的，也可從下年度開始參保享受待遇。
3.出生當(dāng)年參保的新生兒在出生后6個月內(nèi)持相關(guān)材料辦理參保登記繳費手續(xù)的，新生兒落地參保自出生之日起享受待遇。超過6個月未辦理參保登記繳費手續(xù)的，不再按新生兒參保辦法辦理有關(guān)手續(xù)。
（五）、居民基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險、調(diào)離本市或者死亡的，居民基本醫(yī)療保險關(guān)系自動終止，已繳納的醫(yī)療保險費按有關(guān)規(guī)定不予退還。
（六）、在一個年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的最高限額為15萬元。在門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合支付范圍的普通門診費用，按50%的比例支付。實行基本藥物制度的門診定點醫(yī)療機構(gòu)的一般診療費按80%比例支付。門診不設(shè)起付線，每人每年最高支付200元，超支不補，結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)。
（七）、參保人員因意外傷害發(fā)生的無責(zé)任人的門診急診醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實后，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)（300元）以上部分據(jù)實支付，最高支付600元。
（八）、參保人員未享受生育保險補助且符合人口計生政策規(guī)定的生育費用，納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，實行定額補助。男女雙方均參加居民基本醫(yī)療保險的，順產(chǎn)補助800元，剖宮產(chǎn)補助1500元；單方參保的，補助標(biāo)準(zhǔn)減半。補助費用原則由女方參保地經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一支付。
（九）、急、危病人因病情需要在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)診療的，須在3日內(nèi)告知參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。病情允許后，應(yīng)轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。
六、執(zhí)行時間
本通知自2018年1月1日起執(zhí)行。本通知下發(fā)前已出臺的醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。