各縣、市、區(qū)人民政府,市人民政府各組成部門、各直屬機(jī)構(gòu):
??? 經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《貴港市2018-2020年城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。
貴港市人民政府辦公室
2018年2月1日
貴港市2018-2020年城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案
??? 根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)發(fā)展改革委等部門關(guān)于廣西城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2015〕11號）、《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳 財政廳 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于做好2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕33號）精神，為做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧的突出問題，結(jié)合我市實(shí)際,制定以下實(shí)施方案。
一、總體目標(biāo)
在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上,堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合,發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢,對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障,確保全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）一個年度內(nèi)的大病保險實(shí)際支付比例均不低于53%,切實(shí)提高城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障水平。
二、工作原則
（一）以人為本，統(tǒng)籌安排。切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助等協(xié)同互補(bǔ)作用，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平和健康水平。
（二）政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。市發(fā)改（醫(yī)改辦）、人社、財政、衛(wèi)計(jì)、民政等部門負(fù)責(zé)大病保險的政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理、監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
（三）責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制，確保大病保險可持續(xù)發(fā)展。
（四）因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新。結(jié)合我市實(shí)際，科學(xué)、合理制定大病保險保障方案。鼓勵不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。
三、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)37元/人﹒年。今后將根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)?；I資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、醫(yī)保和大病保險保障水平等按年度動態(tài)調(diào)整。
（二）資金籌集。根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澇鲑Y金作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。
（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，以市為單位按城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一承保和補(bǔ)償。由市人社部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
（四）統(tǒng)籌范圍。統(tǒng)籌范圍包括全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。條件成熟時可以探索建立覆蓋職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的大病保險制度。
四、保障內(nèi)容
（一）保障時間。原則上以自然年度進(jìn)行資金籌集和待遇支付結(jié)算，每一年度的保障起止時間為當(dāng)年1月1日至12月31日。
（二）保障對象。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
（三）保障范圍。對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補(bǔ)償后還需個人負(fù)擔(dān)的年度內(nèi)由實(shí)際住院、重大疾病門診治療、門診特殊病種發(fā)生的超出大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
（四）保障水平。大病保險起付線為一個年度的報銷起付線，原則上為7000元。按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整完善脫貧攻堅(jiān)8個實(shí)施方案有關(guān)政策的通知》（桂政辦發(fā)〔2017〕43號）、《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳 財政廳 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于做好2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕33號）有關(guān)規(guī)定，大病保險政策對建檔立卡貧困參保人員實(shí)行起付線降低50%（即3500元）、報銷比例提高10%（具體報銷比例見下表）。大病保險醫(yī)療費(fèi)用報銷額度暫不設(shè)封頂線。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一個年度內(nèi)的大病保險實(shí)際支付比例均不低于53%。起付線和報銷比例今后可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用增長水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
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指標(biāo)類別
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起付線
（元）
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起付線以上分段報銷比例
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0-2萬元
(含2萬）
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2-4萬元
（含4萬）
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4-6萬元
(含6萬元)
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6萬元
以上
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城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
普通參保人員
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7000
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50%
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60%
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70%
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80%
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農(nóng)村建檔立卡
貧困參保人員
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3500
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60%
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70%
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80%
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90%
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在廣西區(qū)內(nèi)治療的，報銷比例按上表執(zhí)行。需轉(zhuǎn)自治區(qū)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報銷比例統(tǒng)一為50%。
做好大病保險與醫(yī)療救助等政策的銜接，對住院醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后的余額部分，按照民政部門相關(guān)規(guī)定予以救助。
五、支付方式
（一）資金支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按城鄉(xiāng)居民大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分3次支撥付。保險費(fèi)資金撥付程序由市級人社、財政部門聯(lián)合制定。
（二）結(jié)算方式。按照基本醫(yī)?！蟛”ｋU——醫(yī)療救助——重特大疾病醫(yī)療救助流程開展結(jié)算。
（三）風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利原則，建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本后（招標(biāo)確定，不高于大病保險總額的3%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在3%以內(nèi)。盈利率或虧損率計(jì)算公式為：〔（大病保險資金－大病保險綜合管理成本－大病保險賠付金額）／大病保險資金〕×100%。
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實(shí)列支”的綜合管理成本辦法。綜合管理成本包括信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理（含合署辦公聯(lián)合醫(yī)療巡查經(jīng)費(fèi)）、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費(fèi)用審核獎勵等費(fèi)用。建立綜合管理成本分類控制實(shí)施辦法，嚴(yán)格控制不合理的管理費(fèi)用支出。
1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時，盈利部分全部歸商業(yè)保險機(jī)構(gòu)；盈利率超過目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時，由人社、財政部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
3.清算辦法。當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險賠付及管理成本在第二年10月底前由市人社部門委托第三方開展清算。
六、承辦方式
（一）采取招標(biāo)方式確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。招標(biāo)工作由市人力資源社會保障局作為采購人，委托第三方代理招標(biāo)。市發(fā)改（醫(yī)改辦）、保險監(jiān)管等部門依法監(jiān)督。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以合同形式承辦大病保險，并承擔(dān)第三方代理費(fèi)用。全市城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)一由一家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)或一個聯(lián)合體承辦。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，承辦大病醫(yī)療保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征增值稅。
（二）嚴(yán)格商業(yè)保險分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營資格管理。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)須達(dá)到國家、自治區(qū)規(guī)定的準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與招投標(biāo)工作。所需條件以《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號）、《廣西城鄉(xiāng)居民大病保險招投標(biāo)管理規(guī)定（暫行）》（桂發(fā)改社會〔2014〕683號）文件為準(zhǔn)。
（三）規(guī)范大病保險合同管理。市人力資源社會保障局與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署大病保險合同，合作期限3年，合同一年一簽。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益情況，雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前15天報告上級相關(guān)部門，并依法追究責(zé)任。
（四）推進(jìn)即時結(jié)報。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對大病保險保費(fèi)要開設(shè)資金專戶實(shí)行單獨(dú)核算；加快信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助?“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。
七、監(jiān)督與管理
（一）加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。市人社部門作為大病保險的主管和招標(biāo)部門，要嚴(yán)格招投標(biāo)流程，建立考核制度；市財政部門要做好財會（基金）管理、業(yè)務(wù)監(jiān)管等；市審計(jì)部門按規(guī)定嚴(yán)格審計(jì)；市紀(jì)檢監(jiān)察部門對違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行查處。
（二）建立合署辦公管理機(jī)制和聯(lián)席會議制度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要配備專業(yè)隊(duì)伍，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，建立一體化管理平臺，實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)。市發(fā)改（醫(yī)改辦）、人社、財政、衛(wèi)計(jì)、民政等部門與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)建立聯(lián)席會議制度，確保工作穩(wěn)妥推進(jìn)。
（三）強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。市衛(wèi)計(jì)、人社部門加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管。醫(yī)保經(jīng)辦與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)設(shè)立大病保險聯(lián)合稽查辦公室，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)配備駐院代表、醫(yī)療巡查人員等醫(yī)療稽查隊(duì)伍，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。
（四）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)每季度向政府有關(guān)部門、保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供統(tǒng)計(jì)報表和報告，按規(guī)定公布信息。各部門要將大病保險相關(guān)信息向社會公開。
八、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實(shí)施。各部門要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，周密部署，落實(shí)責(zé)任。2017年底，市人力資源社會保障局完成城鄉(xiāng)居民大病保險數(shù)據(jù)測算，市發(fā)改（醫(yī)改辦）、人社、財政、衛(wèi)計(jì)、民政等部門完成工作實(shí)施方案的修訂。2018年1-2月，市人力資源社會保障局完成城鄉(xiāng)居民大病保險招投標(biāo)工作，與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)完成合同協(xié)議簽訂。
（二）穩(wěn)妥推進(jìn)，及時總結(jié)。建立健全城鄉(xiāng)居民大病保險工作動態(tài)監(jiān)測機(jī)制，對大病保險工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行逐月動態(tài)監(jiān)測和年度總結(jié)評估，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題。
（三）統(tǒng)籌協(xié)作，形成合力。市醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，建立由市發(fā)改（醫(yī)改辦）、人社、財政、衛(wèi)計(jì)、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)溝通協(xié)作。
（四）加大宣傳，營造氛圍。各相關(guān)部門要加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳和解讀。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，使惠民政策深入人心，為我市大病保險實(shí)施營造良好的社會環(huán)境。