各區(qū)縣、開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局、衛(wèi)生健康局，市社會保險管理中心，各定點醫(yī)藥機構(gòu)，各有關(guān)單位：
??? 現(xiàn)將陜西省醫(yī)療保障局、陜西省人力資源和社會保障廳、陜西省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于做好國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019 年版）執(zhí)行落實工作的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕29號，以下簡稱《通知》）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我市實際，提出以下意見，請一并貫徹執(zhí)行。
一、各有關(guān)單位要提高認(rèn)識，嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險的規(guī)定貫徹執(zhí)行，認(rèn)真做好宣傳、實施工作，確保新舊版藥品目錄的平穩(wěn)過渡。
二、我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險用藥嚴(yán)格按照《通知》規(guī)定執(zhí)行，統(tǒng)一執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年版）》（以下簡稱《國家藥品目錄》）；對我省現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄中與《國家藥品目錄》規(guī)定不一致的藥品，按省局設(shè)置的過渡期，過渡期內(nèi)按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行?！秶宜幤纺夸洝分刑蕹乃幤?，不再納入我市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍。
三、參加我市城鎮(zhèn)職工（或城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險的人員使用《國家藥品目錄》中甲類藥品所發(fā)生的費用，按照城鎮(zhèn)職工（或城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用《國家藥品目錄》中乙類藥品所發(fā)生的費用（含協(xié)議期內(nèi)談判藥品），須先由參保個人按5%的比例自付相應(yīng)的費用后，再按照城鎮(zhèn)職工（或城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；工傷保險和生育保險在藥品費用支付時不分甲、乙類，按工傷保險和生育保險規(guī)定支付。
四、將2019年新增國家談判藥品中的雷替曲塞等27種藥品（詳見附件）納入我市特殊藥品結(jié)算管理范圍，按照特藥管理規(guī)定管理；原已納入特藥管理范圍的藥品繼續(xù)執(zhí)行，并按《國家藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥管理。參加我市城鎮(zhèn)職工（或城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險的人員使用特藥所發(fā)生的費用，須先由參保個人按5%的比例自付相應(yīng)的費用后，城鎮(zhèn)職工再按70%比例進行報銷，城鄉(xiāng)居民再按60%比例進行報銷。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要采取有效措施保障談判藥品的供應(yīng)和合理使用，督促特藥定點醫(yī)療機構(gòu)和特藥定點零售藥店加強相關(guān)藥品配備，對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床使用國家談判藥品的不占醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算額度和定額標(biāo)準(zhǔn)；要加強特藥管理，繼續(xù)按照“三定”（定醫(yī)療機構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定零售藥店）原則，開通“雙通道”并擴大特藥定點醫(yī)療機構(gòu)和特藥定點零售藥店范圍，保障參保人員基本用藥需求。
五、調(diào)整完善門診特殊病種，將戈利木單抗納入門診治療強直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的門診特殊病種范圍，將托珠單抗納入門診治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的門診特殊病種范圍，將食道平散納入門診治療惡性腫瘤的門診特殊病種范圍。
六、各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要切實做好托伐普坦、拉帕替尼、重組人干擾素β-1b和氟維司群4種2017年談判準(zhǔn)入、本次談判中未能成功續(xù)約藥品的替代工作，合理保障群眾用藥連續(xù)性。我市2019年12月31日前已開始使用上述藥品進行治療的參?；颊?，醫(yī)?；鹂衫^續(xù)支付至2020年6月30日。同時，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)適時替換治療藥品，做好政策宣傳解讀和患者解釋說明工作。
七、各定點醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真組織有關(guān)人員學(xué)習(xí)、掌握《通知》精神，保證相關(guān)藥品的供應(yīng)和使用，保障參保人員的基本醫(yī)療用藥需求，不斷擴大備藥率；要認(rèn)真做好藥品通用名稱與商品名稱、異名對應(yīng)工作；要嚴(yán)格按照國家公布的談判藥品的“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”（包括基本醫(yī)療保險基金和參保人員共同支付的全部費用）向參?；颊吖┧帲坏靡葬t(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比為由影響談判藥配備使用；要根據(jù)目錄調(diào)入、調(diào)出情況，及時對本醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄進行調(diào)整和優(yōu)化，逐步建立醫(yī)保藥品目錄調(diào)整與定點醫(yī)療機構(gòu)藥品配備聯(lián)動長效機制。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照因病施治、合理用藥的原則，加強基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險用藥管理，對有限定支付條件的藥品，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
八、各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對藥品目錄內(nèi)藥品報銷的審核管理，尤其是對規(guī)定有限定支付范圍的藥品，要制定審核支付細則，加強臨床依據(jù)的審查；要將定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行使用藥品目錄情況納入定點服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，并指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理使用目錄內(nèi)藥品；要加快建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度，加強對醫(yī)師開具處方資格的核定管理，參照國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥局辦公室《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥和生物制品）的通知》和陜西省衛(wèi)生健康委、陜西省中醫(yī)藥管理局《轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生健康委辦公廳國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥和生物制品）的通知》要求，由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師開具的中成藥處方和中藥飲片處方，基金方可支付。
九、各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照《通知》精神，嚴(yán)格執(zhí)行省局制定的全省統(tǒng)一藥品目錄編碼，根據(jù)省局下發(fā)的醫(yī)保藥品信息數(shù)據(jù)庫盡快更新完善我市醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，指導(dǎo)督促定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的更新維護和匹配對照審核工作，確保工作順利開展。
十、對申請價格保密的國家談判藥品，協(xié)議期內(nèi)各級醫(yī)療保障、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康部門不得在公開發(fā)文、新聞宣傳等公開途徑中公布支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保、人社、衛(wèi)健部門要提高政治站位，統(tǒng)一思想、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、科學(xué)精細管理、密切跟蹤進展，共同做好包括談判藥在內(nèi)的新版目錄落地執(zhí)行工作。執(zhí)行中如遇重大問題，及時向市醫(yī)療保障局報告。
十一、《西安市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施辦法（暫行）》中關(guān)于“醫(yī)保目錄”內(nèi)容與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。
本通知從2020年1月1日起執(zhí)行。
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西安市醫(yī)療保障局西安市人力資源和社會保障局西安市衛(wèi)生健康委員會???????????????????????????????2020年1月9日
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