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各縣（市、區(qū)）人民政府，漳州、常山、古雷開發(fā)區(qū)管委會(huì)，漳州臺(tái)商投資區(qū)、漳州高新區(qū)管委會(huì)，市直各單位：

??? 《漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2017年8月30日

（此件主動(dòng)公開）

漳州市城鄉(xiāng)居民基本

醫(yī)療保障市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

第一章??總??則

??? 第一條??為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┲贫?，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)公平正義，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）和《福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室 財(cái)政廳 民政廳關(guān)于全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的實(shí)施意見》（閩醫(yī)保辦〔2017〕51號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條??實(shí)施全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，有利于發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障更加公平，管理服務(wù)更加規(guī)范，資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

第三條??城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度并軌整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，在全市范圍內(nèi)實(shí)行“六統(tǒng)一”，即：覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理相統(tǒng)一，并同步建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、垂直管理、立足基本、保障公平、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

第四條??市醫(yī)療保障管理局（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保局”）主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)配套政策，管理、監(jiān)督和指導(dǎo)行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。

編辦、發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、教育、公安、民政、審計(jì)、殘聯(lián)、扶貧等部門按照各自的工作職責(zé)，共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。

市醫(yī)療保障基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保中心”）及所屬各縣（市、區(qū)）管理部負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作。

各縣（市、區(qū)）政府，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會(huì)（社區(qū)）具體負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)工作。

第二章??統(tǒng)一覆蓋范圍

第五條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋包括現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員,即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民，中小學(xué)校(含幼兒園、托兒所)學(xué)生，在本市就讀的大中專院校(含職業(yè)高中)學(xué)生，原經(jīng)省政府同意納入當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合保障范圍的駐縣（市、區(qū)）武警官兵，在漳州長期居?。ㄒ荒暌陨希┑姆菑臉I(yè)的港澳臺(tái)，以及持有居住證（有效期內(nèi)）的未穩(wěn)定就業(yè)人員，可根據(jù)自愿原則，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第六條??符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，首次參保繳費(fèi)，可根據(jù)自愿原則，憑有效身份證件，采取集體、家庭、個(gè)人等多種方式到當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記繳費(fèi)，堅(jiān)持應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

第七條??城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)原則上實(shí)行屬地管理，按下列程序辦理:

（一）各縣(市、區(qū))城鄉(xiāng)居民向戶籍所在村（居）委會(huì)申請(qǐng)參保登記并繳納個(gè)人費(fèi)用；大中專在校學(xué)生向所在學(xué)校申請(qǐng)參保登記并繳納個(gè)人費(fèi)用;武警中隊(duì)在市醫(yī)保中心和各縣（市、區(qū)）管理部繳納個(gè)人費(fèi)用；非從業(yè)的港澳臺(tái)人員向所在地居委會(huì)（社區(qū)）申請(qǐng)參保登記并繳納個(gè)人費(fèi)用。

（二）城鄉(xiāng)居民參保信息，由市醫(yī)保中心、縣(市、區(qū))管理部根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)情況，負(fù)責(zé)錄入到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，并給予校對(duì)準(zhǔn)確。

（三）具有本市戶籍的特困人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、建檔立卡的貧困人口、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（含革命“五老”人員）、計(jì)劃生育特殊家庭成員、持第二代《殘疾人證》的重度殘疾人、孤兒屬個(gè)人繳費(fèi)免繳對(duì)象的，由所在縣（市、區(qū)）相關(guān)部門會(huì)同財(cái)政部門提供免繳對(duì)象名單，由縣(市、區(qū))財(cái)政承擔(dān)其個(gè)人繳納費(fèi)用。

第三章??統(tǒng)一籌資政策

第八條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。年度籌資標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助不低于國家和省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，其中財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)當(dāng)不低于國家確定的標(biāo)準(zhǔn)。由市醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政局按照上級(jí)規(guī)定及收支平衡的原則進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，報(bào)市政府同意后于每年繳費(fèi)期公布，全市統(tǒng)一執(zhí)行。

第九條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)不區(qū)分未成年與成年人，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)一致。鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)困難城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)給予資助。

第十條??在漳州長期居?。ㄒ荒暌陨希┑姆菑臉I(yè)的港澳臺(tái)人員，其政府補(bǔ)助部分統(tǒng)一由當(dāng)?shù)卣刃腥砍袚?dān)，與上級(jí)財(cái)政結(jié)算后按實(shí)際結(jié)算執(zhí)行。

第十一條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度參保繳費(fèi)。每年的9月1日至12月31日為集中參保繳費(fèi)期。1月1日后參保或補(bǔ)繳（不含醫(yī)療救助第一類、第二類對(duì)象），個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助全部費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，自繳交款項(xiàng)之日起待遇等待期為50天（不含醫(yī)療救助第一類、第二類對(duì)象）后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒按第十二條執(zhí)行。

第十二條??在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，新生兒出生在90天內(nèi)辦理當(dāng)年參保繳費(fèi)手續(xù)的，按照本年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，從出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在出生90天后辦理當(dāng)年參保繳費(fèi)手續(xù)的，按照本年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，從繳費(fèi)后次日起享受當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按一定額度劃撥，參保人員個(gè)人不另加繳費(fèi)。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按規(guī)定由各級(jí)政府財(cái)政承擔(dān)。

第四章??統(tǒng)一保障待遇

第十四條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的各項(xiàng)醫(yī)療待遇，按照以收定支的原則，根據(jù)漳州市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩?shí)際情況，由市醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政局按照國家和省有關(guān)規(guī)定確定和調(diào)整。

第十五條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員按照本辦法規(guī)定享受普通門診醫(yī)療待遇、門診特殊病種醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、生育分娩醫(yī)療待遇、大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。

第十六條??城鄉(xiāng)居民參保對(duì)象符合統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用和門診特殊病種費(fèi)用每次達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按規(guī)定從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人按一定比例分擔(dān)。

第十七條??城鄉(xiāng)居民普通門診待遇：參保人員在政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生所）就診發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。普通門診不設(shè)起付線，按照70%的比例予以補(bǔ)償，單次補(bǔ)償封頂50元，一個(gè)自然年度內(nèi)門診醫(yī)藥費(fèi)最高補(bǔ)償限額每人400元。村衛(wèi)生所可與所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共用限額，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)監(jiān)督管理。

第十八條??城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療待遇：城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶淖≡横t(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.參保的外出務(wù)工、城鄉(xiāng)勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移就業(yè)人員到參?？h（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地登記手續(xù)后，各項(xiàng)待遇執(zhí)行市內(nèi)相關(guān)規(guī)定。

2.城鄉(xiāng)居民因病情需要轉(zhuǎn)出漳州市外治療（含參保對(duì)象外出時(shí)在漳州市域外急診住院）未實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算的先由個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷時(shí)須攜帶社會(huì)保障卡、居民身份證、總費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)、《轉(zhuǎn)外就醫(yī)住院核對(duì)表》等全套材料，到本行政區(qū)域內(nèi)（市醫(yī)保中心或各縣（市、區(qū)）管理部）辦理費(fèi)用報(bào)銷。

第十九條??城鄉(xiāng)居民門診特殊病種醫(yī)療待遇：城鄉(xiāng)居民門診特殊病種為26大病類（35個(gè)病種），報(bào)銷起付線統(tǒng)一為300元，除惡性腫瘤(含白血病，化學(xué)治療和放射治療)、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異反應(yīng)、重性精神病、血友病、兒童聽力障礙、危重病搶救7種門診特殊病與住院共用封頂線，其他特殊病種分別設(shè)有封頂線。限額標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整由市醫(yī)保局根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。具體按照《漳州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（附件1）執(zhí)行。

第二十條??生育醫(yī)療費(fèi)用待遇：住院分娩實(shí)行按病種收（付）費(fèi)管理，分普通住院分娩和剖腹產(chǎn)，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按65%比例(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按70%)支付。在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的醫(yī)療費(fèi)不予支付。

第二十一條??精神病醫(yī)院按床日收（付）費(fèi)，市級(jí)醫(yī)院按照每人每床日不高于120元，縣級(jí)醫(yī)院按照每人每床日不高于90元，報(bào)銷比例統(tǒng)一按床日收（付）標(biāo)準(zhǔn)的95%。

第二十二條??一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)、門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)之和累計(jì)最高支付限額為10萬元。

第二十三條??屬下列情形之一的，不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）自殺、自殘（精神病患者除外）、醉酒、吸毒及其他因違法犯罪或違反《治安管理處罰法》所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）鑲牙、口腔正畸、驗(yàn)光配鏡、助聽器、美容治療、整容和矯形手術(shù)、氣功、保健、康復(fù)（部分已納入除外）等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）在境外（含港澳臺(tái)地區(qū)）就醫(yī)的；

（七）因重大疫情、災(zāi)情和爆發(fā)性、流行性傳染疾病以及自然災(zāi)害等突發(fā)公共事件所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)，由市人民政府統(tǒng)籌研究解決；

（八）其他不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用。

第五章??統(tǒng)一醫(yī)保目錄

第二十四條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照國家醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則。

第二十五條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄》及其支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家或省里有新規(guī)定從其規(guī)定。

第六章??統(tǒng)一定點(diǎn)管理

第二十六條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照“先納入、后規(guī)范”的原則。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體納入漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理范圍，實(shí)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一結(jié)算。

第二十七條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)市本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)受理、評(píng)估確定、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行情況、日常監(jiān)督管理，負(fù)責(zé)各縣（市、區(qū)）管理部上報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)確定，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督及指導(dǎo)管理部做好協(xié)議管理工作；各縣（市、區(qū)）管理部負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)受理、組織評(píng)估、協(xié)議簽訂、日常監(jiān)督管理等工作。

第二十八條??市醫(yī)保局根據(jù)《社會(huì)保障法》等相關(guān)法律法規(guī)要求，定期不定期組織對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的管理監(jiān)督及醫(yī)保各項(xiàng)制度貫徹落實(shí)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第二十九條??漳州市醫(yī)保局根據(jù)本《實(shí)施辦法》制定《漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)執(zhí)行。市醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）管理部，按照行政管理部門制定實(shí)施辦法要求，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。

第七章??統(tǒng)一基金管理

第三十條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由市醫(yī)保局統(tǒng)籌管理，市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、支付和核算管理，并建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部控制制度。

第三十一條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌和財(cái)政專戶管理。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，在市財(cái)政部門和市醫(yī)保中心分別設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶、收入戶、支出戶，縣級(jí)不再保留財(cái)政專戶、收入分戶和支出戶。市醫(yī)保中心各管理部設(shè)置城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖霊舴謶簦糜跉w集各管理部城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饌€(gè)人繳費(fèi)收入。

第三十二條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由市統(tǒng)收統(tǒng)支。政府補(bǔ)助部分直接繳入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)財(cái)政專戶，個(gè)人繳費(fèi)部分按屬地先繳入收入分戶，由收入戶匯繳后上繳市財(cái)政專戶；基金支付由市財(cái)政專戶撥付到市醫(yī)保中心支出戶，由市醫(yī)保中心

支出戶直接與統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算或直接支付參保人員。

市醫(yī)保中心根據(jù)本《實(shí)施辦法》制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)算辦法，報(bào)經(jīng)市醫(yī)保局和財(cái)政局同意后執(zhí)行。

第三十三條??正常繳費(fèi)期內(nèi)的個(gè)人繳費(fèi)收入，各收入分戶應(yīng)于繳費(fèi)期結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，將繳費(fèi)上繳市級(jí)醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，繳費(fèi)期結(jié)束后，各收入分戶收到的個(gè)人繳費(fèi)，應(yīng)于2個(gè)工作日內(nèi)上繳市級(jí)收入戶。

第三十四條??省級(jí)對(duì)市縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金下達(dá)至設(shè)區(qū)市，由設(shè)區(qū)市統(tǒng)一撥入市財(cái)政專戶?？h級(jí)財(cái)政應(yīng)配套補(bǔ)助資金由市級(jí)財(cái)政先行代墊，年終通過上下級(jí)結(jié)算方式上解市級(jí)財(cái)政。設(shè)區(qū)市財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)將本級(jí)和縣級(jí)財(cái)政配套補(bǔ)助資金撥入市財(cái)政專戶。

市醫(yī)保中心根據(jù)參保繳費(fèi)登記情況，及時(shí)清算核對(duì)基金（個(gè)人繳費(fèi)及政府補(bǔ)助）歸集解繳情況，確保準(zhǔn)確無誤。

第三十五條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公開基金的收支情況，接受社會(huì)群眾監(jiān)督，促進(jìn)制度健康持續(xù)發(fā)展。

第三十六條??建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。當(dāng)年所籌集城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛?3%作為風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金達(dá)到年籌資10%的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取風(fēng)險(xiǎn)基金。

第三十七條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口時(shí)，按以下順序保障基金支付：

（一）報(bào)經(jīng)市政府審批動(dòng)用歷年滾存結(jié)余；

（二）報(bào)經(jīng)市政府審批動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金；

（三）經(jīng)市政府批準(zhǔn)的其他資金渠道。

第八章??統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助

第三十八條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同步實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市統(tǒng)一組織實(shí)施。

第三十九條??參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，同時(shí)享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)規(guī)定的相關(guān)待遇，含政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)、門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)。

第四十條??參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按照分段累進(jìn)制給予保障。具體根據(jù)《漳州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十一條??城鄉(xiāng)醫(yī)療救助建立管理科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)合理、程序簡(jiǎn)便、操作規(guī)范的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)醫(yī)療救助政策與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的銜接，統(tǒng)籌集中各類醫(yī)療救助資金，加大醫(yī)療救助力度，切實(shí)解決城鄉(xiāng)群眾因病致貧、因病返貧問題，努力實(shí)現(xiàn)困難群眾“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。

第四十二條??城鄉(xiāng)醫(yī)療救助應(yīng)遵循政府主導(dǎo)、社會(huì)參與，政府救助與社會(huì)扶助相結(jié)合；救助水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力相適應(yīng)；落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌、明確救助條件標(biāo)準(zhǔn)、分類分層救助管理與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接；突出救急救難、促進(jìn)公平便捷和救助基金?？顚Ｓ谩⑹罩胶?、略有結(jié)余。

具體按照《漳州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（附件2）執(zhí)行。

第九章??保障措施

第四十三條??各縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保負(fù)主體責(zé)任，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保工作實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理，參保工作納入政府年度績效考核范圍。

第四十四條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化管理，與現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)構(gòu)成一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)在城鄉(xiāng)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)全覆蓋。

第四十五條??強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)，在安全可控的前提下，網(wǎng)絡(luò)互通，信息共享，連接鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道），及其所屬的村（社區(qū)）服務(wù)平臺(tái)，醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和金融機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)體系。

第四十六條??探索運(yùn)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？缒甓茸詣?dòng)續(xù)保機(jī)制，鼓勵(lì)連續(xù)參保繳費(fèi)，逐步開展利用網(wǎng)絡(luò)支付、手機(jī)支付、第三方支付等多種繳費(fèi)渠道，簡(jiǎn)化居民參保手續(xù)，拓寬居民續(xù)保繳費(fèi)途徑，確保城鄉(xiāng)居民在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)登記繳費(fèi)。

第四十七條??加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及精準(zhǔn)扶貧工作的銜接，充分利用基本醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，為參保人員提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。按照國家、省統(tǒng)一部署，推動(dòng)醫(yī)保跨省異地結(jié)算。

有關(guān)信息系統(tǒng)整合改造及使用按照醫(yī)保部門方案落實(shí)。

第四十八條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保機(jī)構(gòu)運(yùn)行及工作經(jīng)費(fèi)列入市級(jí)財(cái)政預(yù)算；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員經(jīng)費(fèi)等由市財(cái)政局、醫(yī)保局測(cè)算后，通過上下級(jí)財(cái)政劃轉(zhuǎn)。

第十章??監(jiān)督管理

第四十九條??違反本辦法的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分；違反本辦法的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生和醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定處理；套取騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饦?gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十條??參保人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，自覺維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。參保人員隱瞞第三人責(zé)任或騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，一經(jīng)查實(shí)，按有關(guān)法律法規(guī)處理。

第五十一條??市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）管理部及其工作人員，違反本辦法濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、收受賄賂、挪用基金的，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和相關(guān)責(zé)任人依法給予行政處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十二條??做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌前基金的審計(jì)和清算工作，審計(jì)和清算中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法問題，分別按有關(guān)規(guī)定處理。

第十一章??附 則

第五十三條??本辦法由漳州市醫(yī)療保障管理局組織實(shí)施。

第五十四條??本辦法自2017年9月1日起施行，有效期五年。參保人員待遇從10月1日起實(shí)行。本辦法施行前發(fā)布的文件與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

附件：1.漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種市級(jí)統(tǒng)

籌實(shí)施辦法

2.漳州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

附件1

漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診特殊病種市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

第一條??為做好城鎮(zhèn)居居醫(yī)保和新農(nóng)合門診特殊病種的銜接，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種種類和待遇水平，進(jìn)一步擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的受益面，減輕我市城鄉(xiāng)居民因特殊病種長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室 財(cái)政廳 民政廳關(guān)于全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的實(shí)施意見》（閩醫(yī)保辦〔2017〕51號(hào)）和《漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本辦法。

第二條??城鄉(xiāng)居民門診特殊病種統(tǒng)籌補(bǔ)償是指對(duì)部分診斷明確、治療周期較長、醫(yī)療費(fèi)用較高、可在門診治療的疾病醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)償。門診特殊病種統(tǒng)籌補(bǔ)償遵循病種設(shè)置嚴(yán)格、補(bǔ)償方案科學(xué)、費(fèi)用控制有效、程序規(guī)范便民原則。

第三條??城鄉(xiāng)居民門診特殊病種設(shè)定病種數(shù)，報(bào)銷起付線,病種分別設(shè)有封頂線。門診特殊病種補(bǔ)償基金由門診統(tǒng)籌基金支出。

第四條??門診特殊病種共有26大病類（35個(gè)病種）：1.惡性腫瘤(含白血病，化學(xué)治療和放射治療);2.重癥尿毒癥透析;3.器官移植抗排異反應(yīng);4.血友病;5.重性精神病：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯;6.再生障礙性貧血;7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;8.癲癇病;9.高血壓(Ⅱ期以上，含中風(fēng));10.糖尿病;11.慢性心功能不全;12.結(jié)核病(輔助治療);13.苯丙酮尿癥;14.兒童聽力障礙;15.慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎;16.強(qiáng)直性脊柱炎;17.肝硬化(失代償期);18.腦卒中及后遺癥;19.帕金森氏病及綜合癥;20.重癥肌無力;21.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；22.危重病搶救；23.支氣管哮喘；24.慢性病毒性肝炎、乙型、丙型活動(dòng)期；25.甲狀腺功能亢進(jìn)癥；26.慢性腎炎。

第五條??診斷及治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（一）診斷機(jī)構(gòu)

門診特殊病種由縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任或主任醫(yī)師診斷確定。高血壓、糖尿病可放寬至主治以上醫(yī)師（含5年以上主治醫(yī)師）。

（二）治療機(jī)構(gòu)

屬于門診特殊病種的參保人員可自主選擇一至兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療（除可選擇一家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，還可選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。

第六條??門診特殊病種補(bǔ)償方案

（一）補(bǔ)償比例及封頂線

門診特殊病種設(shè)起付線300元，根據(jù)不同病種設(shè)立不同封頂線（其中惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異反應(yīng)、重性精神病、血友病、兒童聽力障礙、危重病搶救7種門診特殊病種與住院共用封頂線，不單設(shè)門診特殊病種封頂線）。具體如下：

患有兩種或兩種以上門診特殊病種的，起付線不重復(fù)設(shè)置，按一種起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，封頂線取其中一種最高的計(jì)算（同時(shí)辦理高血壓、糖尿病的封頂線為5000元），不進(jìn)行累加。

（二）藥品目錄和診療項(xiàng)目

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄》及其支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家或省里有新規(guī)定從其規(guī)定。

第七條??一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)、門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)之和年度累計(jì)最高支付限額為10萬元（不含普通門診400元）。

第八條??門診特殊病種補(bǔ)償?shù)膶徍苏J(rèn)定

（一）申報(bào)、確認(rèn)資格程序

1.參?；颊叱稚矸葑C或社?？ǎㄐ罗r(nóng)合證）向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《漳州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療門診特殊病種補(bǔ)償資格審批表》，患者經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)?？聘敝魅位蛑魅吾t(yī)師根據(jù)病史和定性檢查、化驗(yàn)結(jié)果等作出明確診斷后出具疾病診斷證明，在《審批表》上簽注意見，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科進(jìn)行復(fù)核。

2.患者持社?？ǎㄐ罗r(nóng)合證）、身份證或戶口薄、《漳州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療門診特殊病種補(bǔ)償資格審批表》、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)病歷及定性檢查、化驗(yàn)結(jié)果等材料到行政區(qū)域內(nèi)（市醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）管理部、駐醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站）門診特殊病種補(bǔ)償資格審批。

3.市醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）管理部、駐醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)對(duì)患者提供的申報(bào)材料進(jìn)行審批，對(duì)符合門診特殊病種資格條件的，確認(rèn)為門診特殊病種補(bǔ)償對(duì)象，自審批之日起享受門診特殊病種補(bǔ)償政策；對(duì)不具備申報(bào)資格條件的，應(yīng)在《審批表》上注明原因，并退還申請(qǐng)人。

（二）補(bǔ)償程序

1.經(jīng)確認(rèn)的門診特殊病種參?；颊咴谌蟹秶鷥?nèi)符合特殊門診定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療，可享受符合規(guī)定的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償；對(duì)于未經(jīng)確認(rèn)具有門診特殊病種補(bǔ)償資格的患者，不予辦理補(bǔ)償。

2.在全市符合特殊門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付就診病人門診特殊病種醫(yī)藥費(fèi)用中應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)牟糠?，其余部分由就診病人自付。

3.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理即時(shí)結(jié)報(bào)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)就診患者社保卡（新農(nóng)合證）、患者身份證及《漳州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療門診特殊病種補(bǔ)償資格審批表》，按規(guī)定流程就醫(yī)后，通過醫(yī)院管理系統(tǒng)打印門診發(fā)票及《門診特殊病補(bǔ)償結(jié)算表》一式二份，由參保就診患者或患者親屬簽名結(jié)算。

4.在漳州市外二級(jí)以上非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的，可憑門診發(fā)票、費(fèi)用清單、《漳州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療門診特殊病種補(bǔ)償資格審批表》、社保卡（新農(nóng)合證）、戶口簿及本人身份證等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償，原則上每季度集中辦理一次。

第九條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)

（一）遵守《漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》及其配套文件和本《辦法》；

（二）做好門診特殊病種相應(yīng)的宣傳及醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償工作；

（三）服從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（管理部）的監(jiān)督、管理；

（四）按照醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；

（五）診療中堅(jiān)持因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)；藥品品種和劑量須與病情相符，不得濫用輔助藥物，對(duì)檢查、治療等情況在病歷上應(yīng)詳細(xì)記載。嚴(yán)禁開大處方、人情方、假處方，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民合理就醫(yī)。

第十條??違規(guī)行為管理處罰

（一）門診病歷不得出借、轉(zhuǎn)讓、倒賣，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將取消門診特殊病種補(bǔ)償待遇。

（二）患有門診特殊病種的參?；颊咛撻_倒賣藥品、騙取醫(yī)?；鸬?，將追回補(bǔ)償款并取消門診特殊病種補(bǔ)償待遇。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員弄虛作假，提供虛假診療證明、搭車開藥、串通患者騙取醫(yī)?；鸬?，除追回非法所得外，按照《漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》予以處理。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以非法行為套取醫(yī)保基金的，一經(jīng)查實(shí)，取消門診特殊病種補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究責(zé)任。

（五）實(shí)行門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償情況公示制度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市醫(yī)保中心（管理部）每月對(duì)申請(qǐng)辦理門診特殊病種人數(shù)、病種、基金補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)情況在醫(yī)保政策宣傳欄上進(jìn)行公布，接受群眾監(jiān)督；醫(yī)保政策宣傳欄設(shè)置舉報(bào)電話0596-7096961（市醫(yī)保中心協(xié)議科），患者和群眾發(fā)現(xiàn)異常情況可及時(shí)反映舉報(bào)。

（六）市醫(yī)保中心、各縣（市、區(qū)）管理部要認(rèn)真辦理門診特殊病種統(tǒng)籌補(bǔ)償患者的資格審批、費(fèi)用補(bǔ)償、基金結(jié)算、患者投訴等工作，及時(shí)研究處理工作中存在的問題，對(duì)由于工作不負(fù)責(zé)任等影響群眾利益的情況，由市醫(yī)保局提出批評(píng)并責(zé)令限期整改。

第十一條??本辦法由漳州市醫(yī)療保障管理局組織實(shí)施。

附件2

漳州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助

基金管理市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條??為完善我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理統(tǒng)籌層次，根據(jù)《福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)改辦等部門關(guān)于完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系實(shí)施意見的通知》（閩政辦〔2016〕10號(hào)）、福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室財(cái)政廳 民政廳《關(guān)于全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的實(shí)施意見》（閩醫(yī)保辦〔2017〕51號(hào)）和福建省財(cái)政廳 福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室關(guān)于印發(fā)《福建省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理暫行辦法的通知》（閩財(cái)社〔2017〕20號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條??城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是指政府和社會(huì)對(duì)因病而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療或因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)困難家庭人員，針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付實(shí)施專項(xiàng)幫助和經(jīng)濟(jì)支持的一項(xiàng)社會(huì)救助制度。

第三條??城鄉(xiāng)醫(yī)療救助建立管理科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)合理、程序簡(jiǎn)便、操作規(guī)范的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)醫(yī)療救助政策與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的銜接，統(tǒng)籌集中各類醫(yī)療救助資金，加大醫(yī)療救助力度，切實(shí)解決城鄉(xiāng)群眾因病致貧、因病返貧問題，努力實(shí)現(xiàn)困難群眾“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。

第四條??城鄉(xiāng)醫(yī)療救助應(yīng)遵循政府主導(dǎo)、社會(huì)參與，政府救助與社會(huì)扶助相結(jié)合；救助水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力相適應(yīng)；落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌、明確救助條件標(biāo)準(zhǔn)、分類分層救助管理與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接；突出救急救難、促進(jìn)公平便捷和救助基金?？顚Ｓ?、收支平衡、略有結(jié)余。

第二章 基金救助對(duì)象

第五條??我市醫(yī)療救助對(duì)象是指具有本市戶籍、符合救助條件的城鄉(xiāng)居民，分為四類：

第一類：特困人員。（農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象；城市“三無”人員，即無勞動(dòng)能力、無生活來源又無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，或者贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員）；

第二類：城鄉(xiāng)低保對(duì)象、建檔立卡的貧困人口、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（含革命“五老”人員）、計(jì)劃生育特殊家庭成員、持第二代《殘疾人證》的重度殘疾人、孤兒；

第三類：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者；

第四類：因病致貧家庭重病患者。

低收入家庭是指經(jīng)民政部門認(rèn)定、家庭人均收入在當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)兩倍以內(nèi)（含兩倍）、未享受城鄉(xiāng)低保待遇的家庭。因病致貧家庭是指發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的家庭。

第三章 救助方式及標(biāo)準(zhǔn)

第六條??醫(yī)療救助以資助救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊門診救助、住院救助、一次性定額救助、重特大疾病救助等方式開展，努力構(gòu)建多層次的救助模式。

（一）資助參保繳費(fèi)

對(duì)第一、二類救助對(duì)象，其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳納的費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金給予全額資助,保障其獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

（二）特殊門診救助

第一類救助對(duì)象特殊門診（以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的病種為準(zhǔn)）救助比例為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的90%，第二類救助對(duì)象特殊門診救助比例為基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的60%，每人每年原則上最高救助限額為10000元。

（三）住院救助

第一、二類救助對(duì)象在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用中，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，第一類救助對(duì)象按100%、第二類救助對(duì)象按70%的比例給予救助，每人每年原則上最高救助限額為20000元。

（四）一次性定額救助

對(duì)第三類救助對(duì)象開展一次性定額救助。第三類救助對(duì)象年度內(nèi)患病住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)報(bào)銷后，家庭承擔(dān)個(gè)人自付仍有困難的，應(yīng)持當(dāng)年度患病住院治療的醫(yī)療費(fèi)用清單、醫(yī)保結(jié)算單及社?？?、身份證、本人（或監(jiān)護(hù)人）銀行賬號(hào)等向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)一年一次性定額救助。經(jīng)低收入家庭審核認(rèn)定、公示后，報(bào)市醫(yī)保局審批，并給予一次性救助。在個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)的前提下，一年一次性定額救助標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人自付1萬元以上至2萬元以下的，給予一次性定額救助0.1萬元；個(gè)人自付2萬元以上至5萬元以下的，給予一次性定額救助0.3萬元；個(gè)人自付5萬元以上的，給予一次性定額救助0.5萬元。

（五）重特大疾病救助

對(duì)患重特大疾病（重特大疾病以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的病種為準(zhǔn)）的醫(yī)療救助對(duì)象（其中第四類救助對(duì)象只能申請(qǐng)重特大疾病救助），在年度內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)等報(bào)銷或及其他社會(huì)救助后，剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用先由其個(gè)人支付，對(duì)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，持當(dāng)年度患病住院治療的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（即發(fā)票）、參保人員住院(門診)結(jié)算表（補(bǔ)償表）、戶口簿、身份證、本人（或監(jiān)護(hù)人）銀行賬號(hào)及填寫《漳州市困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助申請(qǐng)表》、《救助申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況核查授權(quán)書》相關(guān)材料，在次年3月底前向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)（每人每年只能申請(qǐng)一次），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理并進(jìn)行初步審核,經(jīng)民政部門認(rèn)定救助申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金結(jié)余情況，原則上在第二季度前給予救助。具體救助病種及標(biāo)準(zhǔn)：

1.救助病種

救助的病種確定：惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異反應(yīng)、重性精神病、白血病、再生障礙性貧血、血友病7大種病種納入重特大疾病醫(yī)療救助。

2.救助標(biāo)準(zhǔn)

在同一年度內(nèi)，因醫(yī)治上述重特大疾病，在扣除各種醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)、城鄉(xiāng)）、醫(yī)療救助和其它社會(huì)幫困救助資金后，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)仍較重者，超過家庭承受能力的情形，基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，原則上每人每年救助一次，根據(jù)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)實(shí)際實(shí)行分檔救助方式，年度最高救助金額限制在2萬元。具體的救助標(biāo)準(zhǔn)：

第一檔:個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在2萬元至5萬元之間部分，按10%給予醫(yī)療救助；

第二檔:個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在5萬元以上至8萬元之間部分，按15%給予醫(yī)療救助；

第三檔:個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)8萬元以上部分，按20%給予醫(yī)療救助。

第七條??下列情形不屬于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍：

（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定不予報(bào)銷的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。

（二）鑲牙、口腔正畸、驗(yàn)光配鏡、助聽器、美容治療、整容和矯形手術(shù)、氣功、按摩、家庭病床、特別護(hù)理、健康體檢、非醫(yī)療性個(gè)人服務(wù)等項(xiàng)目的費(fèi)用以及陪伴費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、交通費(fèi)、出診費(fèi)、住院期間的雜費(fèi)等。

（三）計(jì)劃外生育分娩，懷孕、流產(chǎn)、墮胎，以及計(jì)劃生育手術(shù)所需的費(fèi)用。

（四）因工傷、交通事故、醫(yī)療事故以及其他賠付責(zé)任人應(yīng)予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

（五）掛床住院或冒名頂替住院等欺詐行為產(chǎn)生的費(fèi)用。

（六）因自殺、自傷自殘、打架、斗毆、吸毒、酗酒、婚喪喜慶造成食物中毒等情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)康復(fù)性醫(yī)療費(fèi)用。

（七）核輻射、核爆炸或核污染、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂、恐怖事件或武裝叛亂所致的住院醫(yī)療費(fèi)用。

（八）發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害或疾病暴發(fā)流行等意外風(fēng)險(xiǎn)時(shí)所發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)。

（九）在國（境）外期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（十）未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用。

（十一）其他不屬于醫(yī)療補(bǔ)（救）助范圍的情形。

第四章 救助服務(wù)

第八條??各有關(guān)部門和單位要做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)等的銜接，進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理和服務(wù)水平，規(guī)范資金管理，提高資金效益，確保資金安全。民政、殘聯(lián)、扶貧辦、醫(yī)保等部門要加強(qiáng)協(xié)作配合，進(jìn)一步完善醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，做到醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)等信息管理平臺(tái)互聯(lián)互享，實(shí)現(xiàn)“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算，為救助對(duì)象提供方便快捷的救助服務(wù)。

第九條??醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象提供醫(yī)療服務(wù)。

（一）第一、二類救助對(duì)象住院和特殊門診救助程序?yàn)椋壕戎鷮?duì)象持社保卡等相關(guān)證件到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療救助的有關(guān)規(guī)定，為救助對(duì)象提供醫(yī)療救助費(fèi)用“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，墊付應(yīng)由醫(yī)療救助基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，再與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，救助對(duì)象只需支付個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）對(duì)未得到“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)（含異地就醫(yī)）的第一、二類救助對(duì)象，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并結(jié)算后，可持相關(guān)證件（身份證、二代殘疾證或低保證明等材料）及當(dāng)年度患病住院或門診治療的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（即發(fā)票）、參保人員住院結(jié)算表（補(bǔ)償表）、本人（或監(jiān)護(hù)人）銀行賬號(hào)等相關(guān)材料向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并按規(guī)定享受救助。對(duì)于當(dāng)年度未能在“一站式”救助結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，未在次年第一季度前提交救助相關(guān)材料至醫(yī)保經(jīng)辦構(gòu)的，原則上不再給予救助。

（三）除“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)外，其他醫(yī)療救助資金發(fā)放采取社會(huì)化形式。

（四）建立健全醫(yī)療救助工作的民主監(jiān)督機(jī)制，接受群眾的社會(huì)監(jiān)督，做到政策公開、資金公開、保障對(duì)象公開。

第十條??醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善并落實(shí)各項(xiàng)診療規(guī)范和管理制度，保證服務(wù)質(zhì)量，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，不得要求醫(yī)療救助對(duì)象支付按規(guī)定應(yīng)予減免的費(fèi)用。

第五章??基金籌集和管理

第十一條??城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，納入市社會(huì)保障基金財(cái)政部門建立“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”，對(duì)救助基金的各項(xiàng)收入和支出實(shí)行專賬核算、專項(xiàng)管理、?？顚Ｓ?，用于辦理基金的籌集、核撥、支付等業(yè)務(wù)?？h財(cái)政部門不再保留城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶。

第十二條??城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金按規(guī)定多渠道籌集，主要來源于本級(jí)財(cái)政預(yù)算資金、彩票公益金、上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、社會(huì)捐贈(zèng)資金、救助基金利息收入以及其他資金。

第十三條??城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金按救助對(duì)象目前每人每年400元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。除上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助外，市級(jí)財(cái)政對(duì)薌城、龍文兩區(qū)應(yīng)負(fù)擔(dān)部分給予負(fù)擔(dān)50%，其他縣（市、區(qū)）應(yīng)負(fù)擔(dān)部分各自承擔(dān)。市財(cái)政局、市醫(yī)保局根據(jù)上級(jí)新規(guī)定和我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政承受能力、醫(yī)療保障水平等因素適時(shí)提出調(diào)整和保障方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十四條??市醫(yī)保中心根據(jù)各縣（市、區(qū)）上年度12月底城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象人數(shù)，結(jié)合當(dāng)年度救助人數(shù)變化及救助基金籌資標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政分擔(dān)體制，編制城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金預(yù)算。年度終了，按照上年度基金使用情況編制決算報(bào)表。預(yù)決算按照市財(cái)政部門規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成報(bào)送和審核。

第十五條??市醫(yī)保、財(cái)政應(yīng)于每年2月15日前匯總上報(bào)所轄各縣（市、區(qū)）截至上年度12月底的各類醫(yī)療救助對(duì)象人數(shù)。上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金由市財(cái)政按規(guī)定撥入社?；饘簦锌h財(cái)政根據(jù)求助對(duì)象人數(shù)確保配套資金足額到位，縣級(jí)財(cái)政配套補(bǔ)助資金由市級(jí)財(cái)政先行代墊，年終通過上下級(jí)結(jié)算方式上解市級(jí)財(cái)政。市財(cái)政部門原則上于當(dāng)年度9月30日前將本級(jí)和縣級(jí)配套補(bǔ)助資金足額撥入市社?；饘?。

第十六條??城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金統(tǒng)一由市醫(yī)保中心支付。市醫(yī)保中心根據(jù)醫(yī)療救助開展情況，向市財(cái)政提出撥款申請(qǐng)，財(cái)政部門審核后將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金由社?；饘糁Ц兜绞嗅t(yī)保中心城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出戶，由市醫(yī)保中心直接撥付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療救助對(duì)象。

第十七條??城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金建立定期對(duì)賬制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定認(rèn)真做好對(duì)賬工作，每年不少于兩次；年度末，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求向市財(cái)政報(bào)送城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金年度執(zhí)行情況及相關(guān)說明。

第十八條??醫(yī)療救助基金累計(jì)結(jié)余一般不超過當(dāng)年籌集基金總額的15%，年終如有結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下一年度繼續(xù)使用。醫(yī)療救助基金必須全部用于救助對(duì)象的醫(yī)療救助，不得用于醫(yī)療救助工作經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)。

第十九條??對(duì)不按規(guī)定用藥、診療以及不按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。

第二十條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助基金的籌集和使用情況，應(yīng)積極主動(dòng)向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象和救助金額等情況應(yīng)每季度在市醫(yī)保中心網(wǎng)站及各管理部張榜公布，并接受群眾監(jiān)督。

第二十一條??醫(yī)保、財(cái)政、審計(jì)等部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助基金使用情況的監(jiān)督檢查。對(duì)貪污、截留或擅自改變用途的單位和個(gè)人，依法嚴(yán)肅處理；對(duì)不如實(shí)提供相關(guān)材料，采取隱瞞、虛報(bào)等手段騙取救助資金的當(dāng)事人，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，要如數(shù)追回其所獲救助資金，且2年內(nèi)不得享受醫(yī)療救助；對(duì)于涉及金額較大、情節(jié)嚴(yán)重涉嫌犯罪的，依法移交司法部門處理。

第六章 組織與實(shí)施

第二十二條??醫(yī)療救助實(shí)行“政府主導(dǎo)、醫(yī)保主管、部門配合、社會(huì)參與”的工作運(yùn)行機(jī)制。

第二十三條??醫(yī)保部門主管醫(yī)療救助工作，市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)編制做好年度醫(yī)療救助基金預(yù)決算和醫(yī)療救助的具體經(jīng)辦實(shí)施工作。

第二十四條??財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集和撥付，并會(huì)同醫(yī)保等相關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)資金管理和使用情況的監(jiān)督檢查。

第二十五條??民政部門負(fù)責(zé)提供特困人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（含革命“五老”人員）、孤兒等醫(yī)療救助對(duì)象名單給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并根據(jù)文件規(guī)定的資格條件認(rèn)定低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者，以及重特大疾病醫(yī)療救助的申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況（收支水平和家庭財(cái)產(chǎn)）。

第二十六條??衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，督促落實(shí)醫(yī)療保障政策，并及時(shí)提供計(jì)劃生育特殊家庭成員名單給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十七條??扶貧辦負(fù)責(zé)建檔立卡貧困人口的認(rèn)定，并將名單及時(shí)提供給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十八條??殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)殘疾人的認(rèn)定，并將名單及時(shí)提供給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

以上各部門要確保各自相關(guān)資格條件認(rèn)定和提供情況的真實(shí)性、可靠性、及時(shí)性和有效性，配合做好醫(yī)療救助工作。

第二十九條??審計(jì)部門負(fù)責(zé)依法對(duì)醫(yī)療保障基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第三十條??各相關(guān)部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)等的政策銜接，進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理和服務(wù)水平，加強(qiáng)救助對(duì)象審核，規(guī)范資金管理，提高資金效益，增強(qiáng)救助可及性，更好地發(fā)揮醫(yī)療救助救急救難作用。

第七章??附則

第三十一條??本辦法由漳州市醫(yī)療保障管理局組織實(shí)施。

第三十二條??本辦法實(shí)施前發(fā)布的文件與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。上級(jí)對(duì)醫(yī)療救助工作有新規(guī)定的，按上級(jí)規(guī)定執(zhí)行。