各師（市）人力資源和社會保障局、財政局：
近年來，圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，兵團醫(yī)療保險制度建設(shè)取得突破性進展，全民醫(yī)保不斷鞏固完善，保障能力和公平性明顯提高，基金運行總體平穩(wěn)，抗風險能力逐步增強，管理服務(wù)不斷創(chuàng)新完善，為維護社會穩(wěn)定、促進經(jīng)濟發(fā)展、推進健康兵團建設(shè)發(fā)揮了重要作用。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和兵團黨委關(guān)于切實保障和改善民生、打贏精準扶貧脫貧攻堅戰(zhàn)的部署要求，為扎實推進社保惠民工程，筑牢民生底線，增強職工群眾獲得感，經(jīng)兵團同意，現(xiàn)就進一步提高兵團醫(yī)療保險待遇水平提出如下意見。
一、提高基本醫(yī)療保險待遇水平
（一）提高基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支付比例
1.職工醫(yī)保基本醫(yī)療部分進入統(tǒng)籌費用，基金支付比例由三級醫(yī)療機構(gòu)78%、二級醫(yī)療機構(gòu)88%、一級醫(yī)療機構(gòu)98%統(tǒng)一調(diào)整為三級醫(yī)療機構(gòu)83%、二級醫(yī)療機構(gòu)93%、一級醫(yī)療機構(gòu)98%。
2.居民醫(yī)保進入統(tǒng)籌費用，基金支付比例由三級醫(yī)療機構(gòu)70%、二級醫(yī)療機構(gòu)80%、一級醫(yī)療機構(gòu)90%統(tǒng)一調(diào)整為三級醫(yī)療機構(gòu)75%、二級醫(yī)療機構(gòu)85%、一級醫(yī)療機構(gòu)90%。
3.建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員和困難家庭的重病、重殘兒童（以下簡稱貧困人員）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例在上述基礎(chǔ)上提高5個百分點，職工醫(yī)保大額醫(yī)療費補助和公務(wù)員補助金支付比例由85%提高至90%。
（二）提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額
1.職工醫(yī)保（含基本醫(yī)療部分和大額醫(yī)療費補助）統(tǒng)籌基金最高支付限額由20萬元統(tǒng)一提高至30萬元。基本醫(yī)療部分統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上確定為6萬元，各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)基金運行情況適當調(diào)整具體標準，并報兵團人力資源和社會保障局備案。
2.居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~由9萬元統(tǒng)一提高至20萬元。
（三）調(diào)整基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準
1.取消職工醫(yī)保及居民醫(yī)保門診大病、門診慢性病統(tǒng)籌基金起付標準。
2.職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金起付標準仍為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)200元、二級醫(yī)療機構(gòu)400元、三級醫(yī)療機構(gòu)800元。參保人員同一年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，每次住院均按上述規(guī)定支付相應(yīng)起付標準。符合規(guī)定向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的住院起付標準連續(xù)計算（只支付差額部分），向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診不重復(fù)支付起付標準。
（四）提高異地就醫(yī)待遇水平
1.取消職工醫(yī)保、居民醫(yī)保異地就醫(yī)政策范圍內(nèi)5%的個人先行自負比例，與本地參保人員報銷政策保持一致。
2.本地和已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院但未辦理相關(guān)手續(xù)的，進入統(tǒng)籌部分的住院醫(yī)療費用，由個人先行自負30%，剩余部分由統(tǒng)籌基金按本地同級醫(yī)療機構(gòu)支付比例予以支付。
3.參保人員異地就醫(yī)備案最短期限由1年縮短為3個月。
（五）調(diào)整職工醫(yī)保待遇等待期
1.靈活就業(yè)人員初次參加職工基本醫(yī)療保險，設(shè)置6個月待遇等待期，等待期過后正常享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
2.參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，逾期1個月以上未按規(guī)定繳費的，暫停享受職工基本醫(yī)療保險待遇；逾期6個月以內(nèi)按規(guī)定補清繳費的，可恢復(fù)其職工基本醫(yī)療保險待遇，當期發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定予以支付；逾期6個月以上未按規(guī)定繳費的，視為中斷，中斷后又要求繼續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險的，設(shè)置6個月待遇等待期，等待期過后正常享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
二、提高大病保險待遇水平
（一）降低貧困人員大病保險起付標準
1.貧困人員職工大病保險起付標準，由年度內(nèi)個人自付合規(guī)醫(yī)療費用達到2.5萬元調(diào)整為1.5萬元。
2.貧困人員居民大病保險起付標準，由年度內(nèi)個人自付合規(guī)醫(yī)療費用達到1.5萬元調(diào)整為0.9萬元。
（二）提高貧困人員大病保險支付比例
享受大病保險支付比例提高5%待遇的人員范圍，由特困家庭參保人員擴大至所有貧困人員。
三、提高門診大病、門診慢性病待遇水平
（一）提高門診大病、門診慢性病統(tǒng)籌基金支付比例
1.職工醫(yī)保門診大病統(tǒng)籌基金支付比例由90%統(tǒng)一提高至95%，門診慢性病統(tǒng)籌基金支付比例由80%統(tǒng)一提高至85%。
2.居民醫(yī)保門診大病統(tǒng)籌基金支付比例由80%統(tǒng)一提高至85%，門診慢性病統(tǒng)籌基金支付比例由60%統(tǒng)一提高至75%。
（二）擴大門診大病、門診慢性病病種范圍
1.將“濕性年齡相關(guān)性黃斑變性”納入職工醫(yī)保門診大病病種范圍，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額與住院合并計算。
2.居民醫(yī)保除門診大病保留兒童先天性心臟病、兒童先天性白血病以外，門診大病、門診慢性病病種均與職工醫(yī)保保持一致。在規(guī)定病種范圍內(nèi)，參保居民患有一種門診慢性病，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于1000元；患有兩種及兩種以上的，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于2000元。
（三）擴大門診大病、門診慢性病統(tǒng)籌支付用藥范圍
試行取消目前職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診大病、門診慢性病統(tǒng)籌支付用藥范圍，統(tǒng)一執(zhí)行2017年版基本醫(yī)療保險藥品目錄，根據(jù)基金運行情況，如有需要，由兵團人力資源和社會保障局適時調(diào)整。
（四）延長門診大病、門診慢性病處方量
職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診大病、門診慢性病藥品處方量由2周延長為1個月。
四、切實加強醫(yī)保服務(wù)管理
（一）加強醫(yī)保基金收支管理。各統(tǒng)籌區(qū)要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算，并嚴格按照預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。要進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險費征收管理，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收。同時，各統(tǒng)籌區(qū)必須開展基本醫(yī)療保險基金中長期精算，并按照《關(guān)于加強兵團基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的實施意見》（兵財社〔2017〕28號）要求，定期上報精算報告。
（二）深化醫(yī)保支付方式改革。各統(tǒng)籌區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，鼓勵各統(tǒng)籌區(qū)完善按人頭、按床日等多種付費方式，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。
（三）全面實施醫(yī)保智能監(jiān)控。各統(tǒng)籌區(qū)要完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，全面實施醫(yī)保智能監(jiān)控，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管。重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估，并將門診大病、門診慢性病處方及用藥管理納入監(jiān)控指標體系，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和定點協(xié)議對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員做出相應(yīng)處罰，促進診療行為規(guī)范，防止發(fā)生不合理醫(yī)療費用支出。
（四）加強醫(yī)保定點協(xié)議管理。各統(tǒng)籌區(qū)要不斷完善協(xié)議內(nèi)容，細化、量化管理指標，通過協(xié)議指標控制醫(yī)療費用的增長。加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核，不斷完善協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)準入退出機制，定期清退違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)。加強協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理，把對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管延伸至醫(yī)保醫(yī)師的管理。全面推行門診大病、門診慢性病電子處方管理，醫(yī)保醫(yī)師為參?；颊唛_具處方時，必須認真核對信息系統(tǒng)推送的患者就診處方電子信息，不得提前開藥、重復(fù)開藥、超量開藥。
（五）加強異地就醫(yī)服務(wù)管理。各統(tǒng)籌區(qū)要精簡異地就醫(yī)備案手續(xù)，取消需就醫(yī)地提供的審批蓋章程序，簡化參保地對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案人員的簽字蓋章程序，原則上由參保地經(jīng)辦機構(gòu)確定的醫(yī)療機構(gòu)為參?；颊咛峁┺D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。逐步擴展備案方式，建立窗口備案、網(wǎng)上備案、電話（傳真）備案、手機APP備案等多種服務(wù)渠道。同時，建立應(yīng)急備案及制卡機制，為符合條件的異地就醫(yī)人員及時提供備案、社保卡制發(fā)等各項服務(wù)。
五、執(zhí)行時間
本意見自2018年5月1日起執(zhí)行，原有規(guī)定與本意見不一致的，按本意見有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各統(tǒng)籌區(qū)在執(zhí)行過程中遇有重大問題，及時報告兵團人力資源和社會保障局。
兵團人力資源和社會保障局 ? ? ? 兵團財政局
2018年4月19日