市醫(yī)保中心，各縣(區(qū)、管委會)醫(yī)保分局，各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
為進一步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種的管理，規(guī)范和保障門診特殊病種患者的基本醫(yī)療，現(xiàn)結(jié)合我市實際，就關(guān)于調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種報銷待遇的通知如下：
一、調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種及報銷比例
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種共計31種，分八類進行門診特殊病種和治療項目醫(yī)療費用支付待遇：
1.重癥尿毒癥門診透析治療報銷比例80%，年度封頂線5萬元。
2.重性精神病報銷比例90%，年度封頂線10000元。
3.癲癇病、兒童聽力障礙（干預(yù)）、強直性脊柱炎、帕金森病、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進、腦卒中及后遺癥、重癥肌無力、慢性腎炎、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、白內(nèi)障門診手術(shù)治療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病共14種病種報銷比例60%，年度封頂線6000元。
4.惡性腫瘤病門診化療和放療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性心功能衰竭、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、肝硬化（失代償期）、慢性肝炎（乙、丙、丁型）、兒童先天性心臟病共10種病種報銷比例市外定點醫(yī)療機構(gòu)40%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)55%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)75%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)為85%，年度封頂線4萬元。
5.糖尿病、高血壓報銷比例市外定點醫(yī)療機構(gòu)40%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)55%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)75%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)為90%，年度封頂線4000元。取消高血壓和糖尿病基層就診全額保障藥品目錄100%補償待遇。
6.慢性阻塞性肺氣腫報銷比例60%，年度封頂線2000元。
7.結(jié)核病報銷比例85%，年度封頂線7000元。
8.戈謝病報銷比例60%，年度封頂線25萬元。
二、調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種統(tǒng)籌基金起付標準
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種從2021年1月1日起設(shè)置起付線，起付線為300元，兩種以上門診特殊病種的合并一個起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不設(shè)起付線。
三、幾點要求
1.嚴格特殊病種審核。高血壓病和糖尿病特殊病種可由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）認定（村衛(wèi)生所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不能認定）。各定點醫(yī)療機構(gòu)督促醫(yī)生要嚴格按照衛(wèi)生部門制定的臨床診療規(guī)范標準及《莆田市醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目申請表》（以下簡稱《申請表》，見附表1）要求，根據(jù)相關(guān)疾病檢查報告材料或有明確診斷的出院小結(jié)，認真填寫病史介紹（含起病時間、主要癥狀、治療經(jīng)過、主要檢查、化驗結(jié)果）以及疾病診斷等內(nèi)容。定點醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)科負責(zé)審核相關(guān)材料，確保材料真實，填寫審核意見并蓋章。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師弄虛作假，違規(guī)為參保人員填寫《申請表》的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)暫?；蛉∠t(yī)師醫(yī)保處方權(quán)，并對違規(guī)費用予以追回。對于參保人員累計申請超過3種門診特殊病種的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格核查門診特殊病種的真實性。
2.確保就醫(yī)人卡相符。門診醫(yī)師須核對參?；颊呤欠癯直救松绫？ň驮\，保證人卡相符。除因殘疾或癱瘓行動不便、年齡超過75周歲且行動不便、患有精神類疾病且屬于無民事行為能力或限制行為能力、未成年人或參?；颊咭蛲鈧仍蛟斐尚袆硬槐愕?，其本人或監(jiān)護人可以委托代理人開具藥品處方（同時須做登記，登記表見附表2），未登記的視為違規(guī)行為，其發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮渌闆r不得使用他人社?？ň驮\或開藥。
3.加強藥品處方管理。門診醫(yī)師在開具長期處方時須核對就診患者既往病史、健康檔案以及先前處方情況，若出現(xiàn)頻繁就診、大處方等異常情況，應(yīng)當及時上報醫(yī)保部門。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格篩查費用異常、就診頻次高的患者，對于單張?zhí)幏剿幤焚M用達3000元以上的，定點醫(yī)療機構(gòu)需進一步加強自查，對違反處方管理規(guī)定、不合理用藥的醫(yī)師要予以嚴厲查處。要適時開展藥品包裝“拆零毀型”工作，在保證藥品安全有效的前提，定點醫(yī)療機構(gòu)對藥品應(yīng)拆至最小包裝并在所有包裝標注明顯、不可逆、不可移除的標識，拆除的包裝應(yīng)統(tǒng)一銷毀、處理，執(zhí)行包裝處置的藥品原則上以價格高、銷量大、倒賣風(fēng)險大的常用藥、國家談判藥品等為主。
本通知自2020年8月1日起實施，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種起付線300元和重性精神病門診特殊病種年度封頂線10000元自2021年1月1日起實施，之前相關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準。
本通知規(guī)定由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。
莆田市醫(yī)療保障局???????
2020年6月22日???????