各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府有關(guān)部門：?
??《南充市城鄉(xiāng)居民大病保險第二輪實施方案》已經(jīng)六屆市政府第39次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。?
??南充市人民政府辦公室?
??2018年5月28日?
南充市城鄉(xiāng)居民大病保險第二輪實施方案?
???
? 按照《南充市人民政府辦公室關(guān)于〈南充市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案〉的通知》（南府辦發(fā)〔2014〕33號）規(guī)定，我市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）第一輪運行期已結(jié)束，為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，滿足廣大城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求，繼續(xù)有效推進大病保險工作，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）和《四川省人力資源和社會保障廳關(guān)于規(guī)范做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川人社發(fā)〔2017〕61號）精神，結(jié)合我市實際，特制定我市第二輪大病保險實施方案。?
?? 一、基本原則?
?? 大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補充。大病保險要堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運作，責(zé)任共擔、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機制創(chuàng)新”的原則，引入市場機制，采取向商業(yè)保險機構(gòu)投保大病保險的方式完善包括基本醫(yī)療保險、大病保險和重特大疾病醫(yī)療救助等在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系，形成長期穩(wěn)健運行的長效機制，明顯降低群眾大病費用負擔。?
? ?二、籌資機制?
? （一）資金來源。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。?
? （二）籌資標準。大病保險籌資標準由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準和大病保險籌資比例共同確定，2018年大病保險的籌資標準為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準的8.0%左右，具體的籌資比例采用統(tǒng)一公開招標的方式確定。合作期限內(nèi)根據(jù)本《實施方案》的相關(guān)規(guī)定動態(tài)調(diào)整大病保險籌資標準和籌資比例。?
? （三）統(tǒng)籌層次和范圍。我市城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一的大病保險制度，大病保險以市為統(tǒng)籌單位，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。?
? ?三、保障內(nèi)容?
? （一）保障對象。大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人。?
? （二）保障范圍。基本醫(yī)療保險應(yīng)按政策規(guī)定首先向參保人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對基本醫(yī)療保險補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。?
? （三）合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，含基本醫(yī)療保險起付線和乙類藥品、部分診療項目先期自付部分。具體包括：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目規(guī)范》及我市基本醫(yī)療保險各項相關(guān)政策規(guī)定的應(yīng)納入基本醫(yī)療保險支付范圍的費用。實行我市按病種收付費的，執(zhí)行按病種收付費政策的相關(guān)規(guī)定。?
? （四）起付標準。我市大病保險起付標準根據(jù)南充市上一年度農(nóng)村居民人均可支配收入進行動態(tài)調(diào)整，由市人力資源社會保障局、市財政局共同向社會公布。2018年我市大病保險起付標準為12000元，即在大病保險的一個保單年度內(nèi)，對單次住院需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過12000元后，大病保險承辦機構(gòu)按規(guī)定的報銷比例對超過12000元的部分及時按規(guī)定給予報銷。?
? ?保單年度為自然年度，即公歷1月1日至12月31日，以出院時間為準。年內(nèi)參加大病保險的亦按全年度標準繳納保費和全年度口徑計算應(yīng)納入大病保險報銷范圍的基數(shù)。?
? ?大病保險受益人享受大病保險的時間節(jié)點與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受時間節(jié)點一致。?
? （五）保障水平。大病保險以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標，以總體支付比例不低于50%為原則合理確定補償政策。我市大病保險按年度累計合規(guī)醫(yī)療費用高低分段累進支付，具體分段及支付比例為：1.2—3萬元（含3萬元，下同）報銷50%、3—6萬元報銷60%、6—10萬元報銷70%、10萬元以上報銷80%。隨著籌資能力增強和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險報銷比例。?
?? 大病保險報銷涉及分級診療的，按照《南充市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈南充市鞏固完善分級診療制度建設(shè)實施方案〉的通知》（南府辦函〔2017〕100號）執(zhí)行，即對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的普通病、常見病參?；颊撸ê状巫≡汉炗喼橥鈺幕颊撸﹫箐N比例在上述報銷比例的基礎(chǔ)上降低10%，同時基本醫(yī)療保險報銷降低的10%部分不計入大病保險合規(guī)醫(yī)療費范圍。?
?? 四、規(guī)范管理?
? （一）公平競爭，確定承辦主體。市政府通過公開招標確定一家商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險工作。招標內(nèi)容主要包括籌資標準、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）、控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。大病保險合作期限為5年（2018—2022年），到期須重新招標確定大病保險承辦機構(gòu)。符合條件的商業(yè)保險機構(gòu)依法自愿投標，合理報價，并確保投標材料真實、合法、有效。?
? （二）嚴格準入，確保服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)國家和省出臺的相關(guān)準入規(guī)定，我市承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須同時具備以下準入條件：投標人注冊登記地位于南充市行政區(qū)域內(nèi)，并在本市已經(jīng)設(shè)立支公司及以上的市級分支機構(gòu)，不包括營銷服務(wù)部；具有獨立承擔民事責(zé)任的能力；具有良好的商業(yè)信譽和健全的財務(wù)會計制度；具有履行合同所必須的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；具有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄；公司日常保險業(yè)務(wù)經(jīng)營合規(guī)，近三年內(nèi)未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰；總公司經(jīng)保監(jiān)會批準具有開展大病保險業(yè)務(wù)的資質(zhì)；總公司批準同意其分支機構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，配備熟悉我市醫(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)；同一保險集團只能有一家子公司參與投標；法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。?
? （三）規(guī)范合同，嚴格遵守約定。中標商業(yè)保險機構(gòu)與市人力資源社會保障局簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，中標大病保險承辦機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風(fēng)險。大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一簽5年，若上級及市委市政府對相關(guān)政策進行調(diào)整，再根據(jù)需要簽訂補充合同。大病保險具體籌資標準每年由市人力資源社會保障局、市財政局根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準、招標確定的大病保險籌資比例以及上年度大病保險的賠付情況確定并對外公布。大病保險當年實際凈賠付率低于80%時，下一年度下調(diào)籌資比例和籌資標準；當年實際凈賠付率為80%—90%（含90%）時，下一年度維持上年籌資標準不變；當年實際凈賠付率超過90%時，方可根據(jù)下一年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準和招標確定的大病保險籌資比例確定籌資標準，且下一年度籌資標準上調(diào)幅度不超過9%。若城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準未上漲或上漲幅度低于3%需要調(diào)整籌資比例、賠付比例等合同內(nèi)容時，應(yīng)經(jīng)相關(guān)行政部門審查同意，報市政府審定后方可調(diào)整。?
?? 因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，應(yīng)嚴格按現(xiàn)行法律法規(guī)處理，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。
? （四）建立機制，確保穩(wěn)定運行。為切實保障參保人實際受益水平，促進大病保險長期穩(wěn)定運行，大病保險必須遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構(gòu)盈利率，并對超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。我市大病保險的凈賠付率為95%—98%之間，具體比例通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以內(nèi)（含10個百分點）部分的資金結(jié)余額，按70%的比例返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?；實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以上部分的資金結(jié)余額，全部返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑粚嶋H凈賠付率高于100%時，在100%—110%之間部分的虧損額由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分擔50%，超過110%以上部分的虧損額城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩辉俜謸?。?
? （五）加強管理，確保資金安全。大病保險承辦機構(gòu)要嚴格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。大病保險保費由各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按半年分兩次劃轉(zhuǎn)大病保險承辦機構(gòu)；每年4月底前大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)完成上年度大病保險收支運行的清理和財務(wù)決算工作，并形成書面的“財務(wù)報告”報同級人力資源社會保障局、財政局、審計局；6月底前，由市人力資源社會保障局委托會計（審計）事務(wù)所完成全市上年度大病保險盈虧分擔結(jié)算報告（審計基準日確定為3月31日），應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分擔的盈虧按上年度參加大病保險的人數(shù)平均分配到各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，分擔的虧損額在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬辛兄?。大病保險承辦機構(gòu)對大病保險保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。?
? （六）協(xié)同配合，提升服務(wù)能力。各縣（市、區(qū)）要做好基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助之間的銜接，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)與大病保險承辦機構(gòu)之間的協(xié)作配合，完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，依托基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。結(jié)算報銷時，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供基本醫(yī)療保險、大病保險 “一站式”即時結(jié)算服務(wù)；在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算就醫(yī)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)同步進行“一站式”即時結(jié)算；在異地就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)確保群眾方便、及時獲得大病保險服務(wù)。?
???五、強化監(jiān)督?
? （一）加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責(zé)，協(xié)同配合，切實保障參保人權(quán)益。醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，將大病保險作為我市深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，確保大病保險與其他醫(yī)改任務(wù)協(xié)同推進。人力資源和社會保障部門要根據(jù)《合同法》規(guī)定建立履約保證金，要會同保險機構(gòu)監(jiān)管部門建立大病保險爭議調(diào)解機制。大病保險承辦機構(gòu)違反合同約定或發(fā)生嚴重違規(guī)行為，人力資源和社會保障部門要嚴格按照合同約定沒收履約保證金歸入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，并及時逐級報請市政府在全市范圍內(nèi)通報，被通報的大病保險承辦機構(gòu)五年內(nèi)不得在南充境內(nèi)參與大病保險投標活動。各級人力資源和社會保障部門要做好基本醫(yī)保與大病保險的銜接，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和不及時賠付等現(xiàn)象，督促、考核大病保險承辦機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，依法維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違約違法行為及時處理。保險監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對大病保險承辦機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。?
? （二）強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費用的控制。相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。人力資源和社會保障部門要充分發(fā)揮大病保險承辦機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極作用，大病保險承辦機構(gòu)要在人力資源和社會保障部門授權(quán)下，依據(jù)醫(yī)療、醫(yī)保和物價政策，通過醫(yī)療巡查、駐點駐院、查閱病歷等方式加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)事前、事中的監(jiān)督，對大病保險承辦機構(gòu)審核的違規(guī)醫(yī)療費用給予獎勵，獎勵金額按審核的違規(guī)醫(yī)療費用的10%予以計算，獎勵資金由市、縣財政安排解決。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫(yī)療費用，遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定，嚴格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，積極配合大病保險承辦機構(gòu)的巡查和監(jiān)控，依法提供相關(guān)資料。?
? （三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。各地要將與大病保險承辦機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及大病保險的籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和大病保險承辦機構(gòu)要設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道。?
?? 六、附則?
? （一）本《實施方案》由市人力資源社會保障局、市財政局負責(zé)解釋。?
? （二）本《實施方案》自2018年1月1日起執(zhí)行，2022年12月31日終止，有效期5年?！赌铣涫谐青l(xiāng)居民大病保險實施方案》（南府辦發(fā)〔2014〕33號）同時廢止。?