為進(jìn)一步提高重大疾病醫(yī)療保障水平，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)解決參合農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政辦發(fā)〔2015〕55號(hào)）、《安徽省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案（2018版）>的通知》（衛(wèi)基層秘〔2017〕588號(hào)）和《泗縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則的通知》（泗政辦發(fā)〔2017〕18號(hào)）精神，制定本實(shí)施方案。
一、原則與目標(biāo)
堅(jiān)持“以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、政策聯(lián)動(dòng)”的基本原則，進(jìn)一步鞏固我縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，提高籌資和保障水平，降低大病保險(xiǎn)起付線，提高封頂線，并通過(guò)緊密銜接新農(nóng)合基本醫(yī)療保障、醫(yī)療救助、財(cái)政兜底等制度，有效減少參合大病患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，加強(qiáng)承辦能力建設(shè)，推進(jìn)大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)與簡(jiǎn)便結(jié)報(bào)，提高工作效能。
二、資金籌集
新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金以縣為單位籌集，按當(dāng)年新農(nóng)合參合人均35元標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先從新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余中列支，根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行及政策調(diào)整等實(shí)際情況，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行年度動(dòng)態(tài)調(diào)整。
三、資金管理
（一）基金用途。大病保險(xiǎn)基金按照規(guī)定比例支付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，支付大病保險(xiǎn)合同約定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理盈利。
（二）基金賬戶。承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立收入賬戶和賠付支出賬戶，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)須實(shí)行專賬管理、單獨(dú)核算，封閉運(yùn)行。
（三）基金撥付。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合同約定額（人均籌資標(biāo)準(zhǔn)×參合人數(shù)），由財(cái)政部門按季度從新農(nóng)合基金財(cái)政專戶撥付至商業(yè)保險(xiǎn)公司的收入賬戶，撥付時(shí)間為每季度的第1個(gè)月份，每季度撥付額為大病保險(xiǎn)合同約定額的1/4。
（四）基金結(jié)算。按照以下順序進(jìn)行合同年度基金結(jié)算。原則上，應(yīng)在參合年度次年3月底之前完成合同年度大病保險(xiǎn)賠付，在4月底前完成大病保險(xiǎn)基金盈虧結(jié)算。
1．提取盈利。在一個(gè)合同年度內(nèi)，承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司首先按照統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)專項(xiàng)基金預(yù)算總額×2%提取盈利部分，提取盈利部分后的專項(xiàng)基金數(shù)額作為盈虧結(jié)算的基數(shù)（利息不計(jì)入基數(shù)）。
2．結(jié)余返還。商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付合同年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款后，如有結(jié)余，結(jié)余部分全部返還新農(nóng)合基金財(cái)政專戶。
3．風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付合同年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款后，如出現(xiàn)虧損，非政策性虧損部分全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對(duì)因政策性調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)基金虧損，由新農(nóng)合基金與商業(yè)保險(xiǎn)公司分別按70%和30%的比例分擔(dān)。
四、補(bǔ)償辦法與標(biāo)準(zhǔn)
（一）計(jì)算大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用。大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用列入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。參合年度，參合農(nóng)民享受大病保險(xiǎn)待遇時(shí)間與享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間規(guī)定一致。
計(jì)算公式：大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=參合患者住院及特慢病門診醫(yī)藥費(fèi)用－不合規(guī)費(fèi)用－新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用－原新農(nóng)合補(bǔ)償起付線（多次起付線累計(jì)計(jì)算，最高1萬(wàn)元）－大病保險(xiǎn)起付線。
大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用可以單次住院計(jì)算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。按病種付費(fèi)病種住院患者，新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用=實(shí)際住院醫(yī)藥費(fèi)用－患者自付費(fèi)用。
（二）大病保險(xiǎn)不合規(guī)費(fèi)用范圍。下列醫(yī)藥費(fèi)用列入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)不合規(guī)費(fèi)用范圍：
1．在非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、預(yù)警醫(yī)院、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
2．門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
3．各類器官、組織移植的器官源和組織源。
4．臨床使用第三類醫(yī)療技術(shù)（造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)除外）的費(fèi)用。
5．參合年度累計(jì)住院日達(dá)到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費(fèi)用劃分150天之前、之后費(fèi)用）。
6．享受新農(nóng)合定額補(bǔ)助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
7．他方責(zé)任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒、戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計(jì)劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用，出國(guó)和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。
8．因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用。
9．其它不合規(guī)的醫(yī)藥費(fèi)用。
（三）起付線。遵循“盡力保障”原則，根據(jù)我縣新農(nóng)合基金承受能力，2018年大病保險(xiǎn)起付線設(shè)定為1.2萬(wàn)元，并依據(jù)基金運(yùn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。五保戶、計(jì)生特困家庭、建檔立卡農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付線為5000元。
（四）分段補(bǔ)償比例。大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分費(fèi)用段設(shè)定補(bǔ)償比例，各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險(xiǎn)總補(bǔ)償額。
新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例
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費(fèi)用分段
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補(bǔ)償比例（%）
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0－5萬(wàn)元
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55%
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5－10萬(wàn)元
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65%
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10萬(wàn)元以上
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85%
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五保戶、建檔立卡貧困戶大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例每段提高5個(gè)百分點(diǎn)。
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（五）封頂線。2018年大病保險(xiǎn)封頂線為20萬(wàn)元，五保戶、計(jì)生特困家庭、建檔立卡農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線為25萬(wàn)元。
五、報(bào)銷方式與材料
（一）報(bào)銷次序。參合患者先辦理新農(nóng)合報(bào)銷，后辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷。自行購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請(qǐng)新農(nóng)合報(bào)銷及新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷。重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)報(bào)銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不得享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。
（二）報(bào)銷頻次。大病患者可選擇以單次住院費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計(jì)費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，本著利益最大化原則，重新累計(jì)大病患者前次及本次大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段計(jì)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總額，減去前次大病保險(xiǎn)已補(bǔ)償額，得出本次大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償額。
（三）報(bào)銷流程。大病患者單次或多次住院合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，在縣新農(nóng)合管理中心特設(shè)的商業(yè)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)服務(wù)點(diǎn)辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)。
（四）報(bào)銷材料。
1．參合居民身份證或戶口簿復(fù)印件；
2．新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單原件（蓋章）；
3．出院小結(jié)復(fù)印件；
4．醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件。
5．本人銀行存折或銀行卡復(fù)印件。
參合患者新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需材料齊全的，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司要及時(shí)辦理補(bǔ)償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度地方便參合患者辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。
六、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的確定與管理
在省中標(biāo)6家商業(yè)保險(xiǎn)公司中（國(guó)元農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司安徽省分公司、中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司安徽省分公司、中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司），綜合考慮各公司承辦能力、醫(yī)療管控能力、信息系統(tǒng)、專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、盈利率、承辦連續(xù)性等因素，通過(guò)政府公開(kāi)招標(biāo)，由中標(biāo)的保險(xiǎn)公司為我縣2018年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂大病保險(xiǎn)承辦合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同有效期1年，到期后續(xù)簽或改簽。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保商業(yè)保險(xiǎn)公司按規(guī)定及時(shí)足額支付大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金，建立以保障水平和參合群眾滿意度為核心的考核辦法，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司提高服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)公司未按規(guī)定履行合同的，購(gòu)買方有權(quán)終止合同，并按規(guī)定追究商業(yè)保險(xiǎn)公司違約責(zé)任，對(duì)違約情節(jié)嚴(yán)重的，將取消該商業(yè)保險(xiǎn)公司的承辦資格。
承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)能力建設(shè)，開(kāi)展大病保險(xiǎn)政策宣傳和解釋工作，簡(jiǎn)化報(bào)銷材料與報(bào)銷流程，認(rèn)真進(jìn)行大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用審核及結(jié)報(bào)，完善優(yōu)化信息系統(tǒng)及相關(guān)支持條件，提供新農(nóng)合基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)報(bào)服務(wù)。
七、其他要求
（一）本方案從2018年1月1日起執(zhí)行。
（二）本方案由縣衛(wèi)計(jì)委、縣財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。