一、適用范圍
1、各類(lèi)用人單位的職工、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；
2、其他從業(yè)人員可參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不能同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不能重復(fù)享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
按年繳費(fèi)基數(shù)10%的比例繳費(fèi)，其中個(gè)人繳費(fèi)2%，用人單位繳費(fèi)8%。其他從業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)基數(shù)和比例按社平工資的8%核定，繳費(fèi)全部由本人承擔(dān)。在職人員、退休人員和其他從業(yè)人員大額醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)均按社平工資的0.8%核定，由個(gè)人繳費(fèi)。
達(dá)到規(guī)定累計(jì)繳費(fèi)年限的退休職工不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。累計(jì)繳費(fèi)年限為視同繳費(fèi)年限與實(shí)際繳費(fèi)年限之和。參保人員達(dá)到國(guó)家法定退休年齡時(shí)，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限必須達(dá)到男滿(mǎn)30年，女滿(mǎn)25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到15年(赤壁市實(shí)際繳費(fèi)從2000年開(kāi)始)，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)仍還需繳費(fèi)。
三、待遇保障
繳費(fèi)與享受待遇相掛鉤。用人單位職工年平均繳費(fèi)基數(shù)達(dá)到社平工資的60%—79%的，享受個(gè)人賬戶(hù)和住院報(bào)銷(xiāo)待遇；達(dá)到80%—94%的，享受個(gè)人賬戶(hù)、住院報(bào)銷(xiāo)、普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇；達(dá)到95%以上的，享受個(gè)人賬戶(hù)待遇、普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷(xiāo)待遇、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇和門(mén)診特殊慢性病待遇。
1、個(gè)人賬戶(hù)待遇
在職人員按年繳費(fèi)基數(shù)的一定比例劃入：45歲以下劃入2%，46歲以上劃入2.5%；退休人員劃入4.6%。
2、普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)不足支付時(shí)，由職工普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付；已評(píng)定享受門(mén)診特殊慢性病待遇的，個(gè)人賬戶(hù)不足支付時(shí)，先由門(mén)診特殊慢性病配額基金支付；門(mén)診特殊慢性病配額基金不足支付時(shí)，再由職工普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付。普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為每年100元(一年只扣除一次，可累加計(jì)入)。目前我市暫定赤壁市人民醫(yī)院、赤壁市蒲紡醫(yī)院、赤壁市中醫(yī)醫(yī)院為職工門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例為65%，年最高支付限額為1000元。
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷(xiāo)待遇
|
報(bào)銷(xiāo)比例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別
|
一級(jí)（或社區(qū)） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)
|
二級(jí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)
|
三級(jí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)
|
轉(zhuǎn)外 醫(yī)療機(jī)構(gòu)
|
|
起付標(biāo)準(zhǔn)
|
年度首次
|
200元
|
600元
|
900元
|
1000元
|
|
第二次及以上
|
100元
|
500元
|
800元
|
900元
|
|
報(bào)銷(xiāo)比例
|
在職
|
90%
|
85%
|
82%
|
82%
|
|
退休
|
92%
|
87%
|
84%
|
84%
|
※參保人員由于下列項(xiàng)目或情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人要先自付一定比例，剩余醫(yī)療費(fèi)用再按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。個(gè)人自付比例為：
(1)《藥品目錄》內(nèi)的乙類(lèi)藥品，個(gè)人先自付5%；
(2)《診療項(xiàng)目目錄》內(nèi)的特殊檢查、特殊治療，個(gè)人先自付10%；
(3)各類(lèi)體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)類(lèi)個(gè)人先自付15%，進(jìn)口類(lèi)個(gè)人先自付30%；
(4)經(jīng)批準(zhǔn)，前往市外轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人先自付醫(yī)療費(fèi)用總額的10%；非市外轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人先自付醫(yī)療費(fèi)用總額的20%。
4、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇
在保險(xiǎn)年度內(nèi)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，合規(guī)個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)達(dá)到12000元以上的部分，按“分段計(jì)算、累加支付”的辦法進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。具體報(bào)銷(xiāo)辦法為：
|
起付標(biāo)準(zhǔn)
|
個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用段
|
報(bào)銷(xiāo)比例
|
基金年最高支付限額
|
|
12000元
|
12000元以上—30000元（含）
|
55%
|
不封頂
|
|
30000元以上—100000元（含）
|
65%
|
|
100000元以上
|
75%
|
|
※12000元起付線(xiàn)為年度免賠，一年只扣除一次，可累加計(jì)入。
|
5、門(mén)診特殊慢性病待遇
符合以下病種范圍的可以申報(bào)辦理門(mén)診特殊慢性病待遇：
|
類(lèi)別
|
病 種
|
報(bào)銷(xiāo)比例和
基金年最高支付限額
|
|
Ⅰ 類(lèi)
|
一檔
|
慢性腎衰竭①（透析）
|
在職職工75%、退休職工80%，基金年最高支付根據(jù)病情需要核定。
|
|
器官移植術(shù)后門(mén)診抗排異治療
|
|
二檔
|
各類(lèi)惡性腫瘤
|
在職職工75%、基金年最高支付4000元；退休職工80%、基金年最高支付4500元。
|
|
再生障礙性貧血
|
|
白血病
|
|
三檔
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
在職職工75%、基金年最高支付2000元；退休職工80%、基金年最高支付2200元。
|
|
糖尿病（合并癥）
|
|
高血壓（極高危）
|
|
血友病
|
|
慢性腎衰竭②（藥物治療）
|
|
重性精神?、?
|
|
心臟、腦、大血管介入支架（搭橋術(shù)后）
|
|
重癥肌無(wú)力
|
|
地中海貧血
|
|
系統(tǒng)硬化癥
|
|
慢性重性肝炎①（抗病毒治療、肝纖維化肝功能C級(jí)）
|
|
四檔
|
慢性骨髓炎
|
在職職工75%、基金年最高支付1500元；退休職工80%、基金年最高支付1500元。
|
|
重性精神?、?
|
|
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
|
|
帕金森病
|
|
帕金森綜合癥
|
|
Ⅰ 類(lèi)
|
四檔
|
慢性重性肝炎②（肝纖維化肝功能B級(jí)）
|
|
罕見(jiàn)病
|
|
Ⅱ類(lèi)
|
?
|
Ⅱ級(jí)高血壓
|
在職職工75%、基金年最高支付1200元；退休職工80%、基金年最高支付1200元。
|
|
Ⅱ型糖尿病
|
|
支氣管哮喘
|
|
支氣管擴(kuò)張
|
|
強(qiáng)直性脊柱炎
|
|
風(fēng)濕性心臟病
|
|
慢性病源型心臟病
|
|
冠心病
|
|
腦血管意外后遺癥
|
|
肺結(jié)核
|
四、醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜捻?xiàng)目
1、在國(guó)外或港、澳、臺(tái)治療的；
2、自殺、自殘(重度殘疾人、精神病人除外)的；
3、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的；
4、交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)的；
5、婚檢費(fèi)用；
6、美容、整形費(fèi)用；
7、公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用；
8、按有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)的其他醫(yī)療費(fèi)用。