各區(qū)縣勞動和社會保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局，各委、辦、局、總公司，各計(jì)劃單列企業(yè)，中央在京單位，軍隊(duì)駐京企業(yè)，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店：
為了貫徹落實(shí)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》(2001年2月20日北京市人民政府第68號令)。市勞動和社會保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局、市中醫(yī)管理局制定了《北京市基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真學(xué)習(xí)，遵照執(zhí)行。
附件：北京市基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算暫行辦法
北京市勞動和社會保障局
北京市財(cái)政局
北京市衛(wèi)生局
北京市中醫(yī)管理局
二00一年二月二十八日
北京市基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算暫行辦法
第一條?為加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金支出的管理，保證職工和退休人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（2001年2月20日北京市人民政府第68號令），制定本辦法。
第二條?參加本市基本醫(yī)療保險的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、社會保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算適用本辦法。
第三條?市勞動和社會保障局主管全市基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理工作；區(qū)、縣勞動和社會保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理工作。
市醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險審核結(jié)算工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查；區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員基本醫(yī)療保險費(fèi)用的審核、結(jié)算。市和區(qū)、縣社會保險基金管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保人員基本醫(yī)療保險費(fèi)用的支付。
第四條?參保人員符合本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療管理規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法以及其它有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
第五條?基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算包括以下范圍：
（一）由基本醫(yī)療保險個人帳戶支付的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按比例應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。
（三）職工因公外出、探親期間在外埠縣級以上(含縣級)、易地安置的退休人員在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)級以上(含鄉(xiāng)級)的基本醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第六條?基本醫(yī)療保險費(fèi)用按以下方式結(jié)算：
（一）參保人員門診、急診和住院醫(yī)療費(fèi)用以服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算為主要方式結(jié)算；
（二）部分病種的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級實(shí)行按病種結(jié)算；
（三）門診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算。
第七條?參保人員到本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、急診或者到定點(diǎn)零售藥店購藥,按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險個人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員憑《北京市民卡》與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，由市和區(qū)、縣社會保險基金管理機(jī)構(gòu)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店。
不屬于基本醫(yī)療保險個人帳戶支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用或者個人帳戶資金不足支付時，由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。
第八條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用中由個人支付的部分，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
參保人員在辦理住院手續(xù)時，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定應(yīng)由個人支付的比例，先交納一定數(shù)額的預(yù)交金，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具預(yù)交收據(jù)，出院時進(jìn)行結(jié)算。
第九條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用以及惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析和腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十條?由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險制度實(shí)施初期，市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收繳情況及不同類別、等級醫(yī)院的工作量，可以給予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定數(shù)額的預(yù)付金。
第十一條?參保人員住院治療不超過90天，每次住院為一個結(jié)算期，按實(shí)際住院天數(shù)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；超過90天的，以90天為一個結(jié)算期，90天以后為另一個結(jié)算期。
參保人員患精神病住院治療不超過180天，每次住院為一個結(jié)算期，按實(shí)際住院天數(shù)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；超過180天的，以180天為一個結(jié)算期，180天以后為另一個結(jié)算期。
第十二條?參保人員患惡性腫瘤門診放射治療和化學(xué)治療的醫(yī)療費(fèi)用每90天為一個結(jié)算期，90天以后為另一個結(jié)算期。
參保人員門診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫(yī)療費(fèi)用,每180天為一個結(jié)算期，180天以后為另一個結(jié)算期。
第十三條?參保人員跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其當(dāng)年12月31日以前（含31日）發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和自下一年1月1日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用分別進(jìn)行清結(jié)。
參保人員跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費(fèi)用，每９０天為一個結(jié)算期。
第十四條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《北京市醫(yī)療保險住院費(fèi)用審核結(jié)算憑證》每月1日至20日內(nèi)向參保人員參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核、結(jié)算。
第十五條?參保人員經(jīng)市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)進(jìn)行惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《北京市醫(yī)療保險門、急診（藥店）費(fèi)用審核結(jié)算憑證》，并持《北京市醫(yī)療保險特殊病種申報(bào)審批單》每月1日至20日內(nèi)向參保人員參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核、結(jié)算。
第十六條?參保人員急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)，參保人員已現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由參保人員單位匯總，持繳費(fèi)證明、參保人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入院證明，急診處方底方及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料，于參保人員出院后的次月1日至20日內(nèi)到參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核、結(jié)算。
第十七條?參保人員在外埠的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付，按規(guī)定應(yīng)由本市基本醫(yī)療保險個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按月匯總，持外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、處方底方、費(fèi)用清單和醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，填寫《北京市醫(yī)療保險外埠就醫(yī)費(fèi)用申報(bào)明細(xì)表》，每月1日至20日內(nèi)向參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核、結(jié)算。
第十八條?市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者用人單位醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請及有關(guān)材料后，在15個工作日內(nèi)進(jìn)行審核。對符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用通知市和區(qū)、縣社會保險基金管理機(jī)構(gòu)予以支付。遇特殊情況需進(jìn)一步調(diào)查的，可暫緩支付，但最長不得超過30個工作日。
用人單位收到社會保險基金管理機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)按支付數(shù)額及時發(fā)給參保人員。
第十九條?市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對長期住院參保人員的管理，參保人員連續(xù)住院時間滿6個月的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《北京市醫(yī)療保險住院超6個月登記審批表》，報(bào)市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第二十條?市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方、急診搶救留觀、入出院標(biāo)準(zhǔn)、特殊檢查治療、住院病歷的審核和管理。
第二十一條?區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月填報(bào)《北京市醫(yī)療保險門診費(fèi)用匯總表》、《北京市醫(yī)療保險特殊病種門診費(fèi)用匯總表》、《北京市醫(yī)療保險住院費(fèi)用匯總表》，報(bào)市醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯總。
第二十二條?基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險管理的有關(guān)規(guī)定，對騙取基本醫(yī)療保險金，造成基本醫(yī)療保險基金損失的、有違法所得的，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，由市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其退還、賠償；市和區(qū)、縣勞動和社會保障局進(jìn)行處罰。
第二十三條?本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十四條?本辦法自2001年4月1日起施行。