各區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育委員會、民政局、殘疾人聯(lián)合會，各定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，有關(guān)單位：
為進一步保障參保人員醫(yī)療康復(fù)基本需求，提高醫(yī)療康復(fù)保障水平，根據(jù)原衛(wèi)生部等五部門《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕80號）、人社部等五部門《關(guān)于新增部分康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號）、《市人力社保局關(guān)于做好綜合康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保支付管理工作的通知》（津人社辦發(fā)〔2017〕281號），現(xiàn)就醫(yī)療康復(fù)項目醫(yī)保支付和管理有關(guān)問題通知如下：
一、明確納入報銷醫(yī)療康復(fù)項目范圍
經(jīng)專家評審、社會公示等規(guī)范程序，決定將平衡訓(xùn)練等67項醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍（附件），按照“B”類診療項目管理，并對項目編碼、項目名稱、項目等級、增付比例、支付單位、醫(yī)保最高支付標準、支付范圍等相關(guān)內(nèi)容予以明確。意外傷害附加保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等補充保險參照執(zhí)行。
二、規(guī)范醫(yī)療康復(fù)項目醫(yī)保支付管理
醫(yī)療康復(fù)項目實行定醫(yī)院、定醫(yī)師、定支付范圍、定適用人群的“四定”管理。要嚴格按照項目內(nèi)涵、限定支付范圍進行費用審核和支付，防止基金浪費和服務(wù)過度利用。
（一）定醫(yī)院。參保人員應(yīng)在本市定點康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療康復(fù)治療。定點康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員提供醫(yī)療康復(fù)治療、康復(fù)評估等相關(guān)康復(fù)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。
（二）定醫(yī)師。社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)通過評估的方式，與具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師和開展康復(fù)項目專業(yè)知識及技能的康復(fù)治療師，擇優(yōu)簽訂康復(fù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并納入醫(yī)療康復(fù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫、康復(fù)治療師庫統(tǒng)一管理。
（三）定支付范圍。參保人員由于初發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、臟器器質(zhì)性損傷及精神障礙疾病，具備醫(yī)療康復(fù)指征，并在本市定點康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)住院接受康復(fù)治療的，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項目費用，按照基本醫(yī)療保險及其補充保險有關(guān)規(guī)定報銷。具體病種范圍和醫(yī)療康復(fù)指征，由社保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評審確定。
（四）定適用人群?？祻?fù)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的實際情況，建立康復(fù)檔案，詳細記錄參保人員的病情、康復(fù)方案和康復(fù)效果。在康復(fù)治療早、中、末期，依據(jù)康復(fù)價值評估標準分別對參保人員康復(fù)效果進行評估，評估結(jié)果應(yīng)納入康復(fù)檔案。
三、建立醫(yī)療康復(fù)項目效果評估機制
社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療康復(fù)項目費用納入醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)總額預(yù)算管理。對于開展康復(fù)效果情況，社保經(jīng)辦機構(gòu)每兩年組織一次第三方評估，并將評估報告報送市人力社保行政部門。定點康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)總額預(yù)算指標和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，合理分配科室資源，嚴格掌握醫(yī)療康復(fù)指標，為康復(fù)人員建立康復(fù)檔案，并配合第三方評估機構(gòu)做好康復(fù)效果評估工作。
四、加強醫(yī)療康復(fù)項目執(zhí)行情況監(jiān)督檢查
醫(yī)療保險監(jiān)督部門應(yīng)將康復(fù)項目開展和實施情況納入基本醫(yī)保監(jiān)督檢查范圍，切實加強對康復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)申請基本醫(yī)保支付管理信息的核查，依法嚴厲查處和打擊違規(guī)開展康復(fù)醫(yī)療、掛靠收費、比照收費等違規(guī)騙保行為。
本通知自2017年12月15日起執(zhí)行，有效期5年，此前有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，按照本通知執(zhí)行。
附件：天津市基本醫(yī)療保險診療項目暨服務(wù)設(shè)施目錄（康復(fù)類）
市人力社保局???????????市衛(wèi)生計生委
市民政局???????????????市殘聯(lián)
???????????????????????????????2017年11月27日
????（此件主動公開）
?
?天津市人力資源和社會保障局辦公室???????2017年11月28日印發(fā)