各縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、民政局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《揚(yáng)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
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揚(yáng)州市人力資源和社會(huì)保障局揚(yáng)州市財(cái)政局
揚(yáng)州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)揚(yáng)州市民政局
2017年11月15日
揚(yáng)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
第一章總則
第一條為實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政發(fā)〔2016〕178號(hào)）、《江蘇省人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度相關(guān)政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》（蘇人社發(fā)〔2017〕341號(hào)）和《市政府關(guān)于印發(fā)揚(yáng)州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》（揚(yáng)府發(fā)〔2017〕55號(hào)）等文件精神，結(jié)合實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）堅(jiān)持全覆蓋、?；?、權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)相結(jié)合的原則。
第二章參保對(duì)象和參保管理
第三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對(duì)象包括：
（一）具有本市戶(hù)籍的城鄉(xiāng)非就業(yè)居民，在校學(xué)生（托幼機(jī)構(gòu)兒童、中小學(xué)生、高等院校和職技校取得學(xué)籍的全日制在校學(xué)生），未入學(xué)(托)的未成年居民和新生兒；
（二）在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的非本市戶(hù)籍人員；
（三）符合規(guī)定的其他人員。
在校學(xué)生參保不受戶(hù)籍限制，但不得重復(fù)參保。
第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員分為學(xué)生兒童、普通城鄉(xiāng)居民兩類(lèi)，其中學(xué)生兒童包括在校學(xué)生、未入學(xué)（托）的未成年居民和新生兒。
第五條按照屬地管理原則，城鄉(xiāng)居民原則上在戶(hù)籍地參保登記。中小學(xué)生、高等院校和職技校取得學(xué)籍的全日制在校學(xué)生及托幼機(jī)構(gòu)兒童，以所在學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個(gè)人保費(fèi)代征工作；普通城鄉(xiāng)居民、未入學(xué)（托）的未成年居民和新生兒以所在社區(qū)、行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個(gè)人保費(fèi)代征工作，持居住證的非本市戶(hù)籍人員到居住地社區(qū)、行政村辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的組織、籌資和政策宣傳等工作。村民委員會(huì)、居民委員會(huì)協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。
第六條城鄉(xiāng)居民不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不重復(fù)享受。
第三章籌資方式和籌資政策
第七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。政府補(bǔ)助按國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。逐步建立結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、分擔(dān)合理、穩(wěn)定增長(zhǎng)的長(zhǎng)效籌資機(jī)制。
第八條根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求、基金運(yùn)行情況等，在測(cè)算平衡的基礎(chǔ)上，由市人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局商定，適時(shí)調(diào)整全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)并向社會(huì)公布。
第九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹈磕昊I集一次，按自然年度運(yùn)行。原則上每年的9月1日至12月15日為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人參保繳費(fèi)期，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實(shí)際適當(dāng)調(diào)整。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)及續(xù)保方式。個(gè)人已經(jīng)繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)在進(jìn)入待遇享受期后不予退費(fèi)。
第十條全市各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算年度統(tǒng)一為每年的1月1日至12月31日。
第十一條普通城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)暫實(shí)行“一制兩檔、差別繳費(fèi)”的辦法（個(gè)人繳費(fèi)設(shè)低檔、高檔兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)），用3年左右時(shí)間逐步過(guò)渡到同一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，享受同一待遇。實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)“一制兩檔”過(guò)渡期間，原參加新農(nóng)合人員可自愿選擇個(gè)人繳費(fèi)檔次，在一個(gè)年度內(nèi)不得變更，個(gè)人繳費(fèi)檔次與享受的待遇水平掛鉤。
第十二條建立非參保繳費(fèi)期參保制度，將新生兒、當(dāng)年退役士兵與高等院校和職技校畢業(yè)生等應(yīng)參保人員及時(shí)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
（一）新生兒出生之日起3個(gè)月內(nèi)，其法定監(jiān)護(hù)人持新生兒戶(hù)口簿，到戶(hù)籍所在地指定的機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，并繳費(fèi)到賬的（以繳費(fèi)到賬時(shí)間為準(zhǔn)），自出生之日起至當(dāng)期醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束之日止，按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；
（二）當(dāng)年未就業(yè)或未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退役士兵與高等院校和職技校畢業(yè)生，戶(hù)籍新增人員、戶(hù)籍新遷入人員、新入學(xué)學(xué)生、因確有困難以靈活就業(yè)人員身份首次申請(qǐng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員,可按照規(guī)定的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳費(fèi)，從繳費(fèi)到賬次日起一個(gè)月后至當(dāng)期醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束之日止為待遇享受期，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；
（三）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保斷保后需要續(xù)保的人員，可按照當(dāng)年度規(guī)定的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳費(fèi)，從繳費(fèi)到賬次日起三個(gè)月后至當(dāng)期醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束之日止為待遇享受期，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
除新生兒外，上述其他人員在非參保繳費(fèi)期參保補(bǔ)繳費(fèi)截止時(shí)間為當(dāng)年8月31日。
第十三條對(duì)本市范圍的重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象、建檔立卡低收入人口、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人及符合條件的其他醫(yī)療救助對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱(chēng)困難人員），由各相關(guān)職能部門(mén)予以身份認(rèn)定、統(tǒng)計(jì)匯總參保人員信息并按規(guī)定組織參保。對(duì)符合條件的困難人員個(gè)人繳費(fèi)部分，由各級(jí)財(cái)政按規(guī)定給予資助。
第四章就醫(yī)管理和醫(yī)保目錄
第十四條參保人員應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡在統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定實(shí)時(shí)結(jié)算。
第十五條參保人員就醫(yī)實(shí)行基層首診、分級(jí)診療、轉(zhuǎn)診審核、雙向轉(zhuǎn)診制度。城鄉(xiāng)居民所在參保地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心）為參保人員首診基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（學(xué)生兒童暫不實(shí)行首診制度）。參保人員因病經(jīng)首診基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需要到本統(tǒng)籌地區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需辦理轉(zhuǎn)診審核手續(xù)。因醫(yī)療條件受限需要轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需經(jīng)本統(tǒng)籌地區(qū)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人員因病情危急未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地就醫(yī)的，報(bào)銷(xiāo)時(shí)應(yīng)補(bǔ)辦規(guī)定的手續(xù)。（縣）市范圍的參保人員未按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，在揚(yáng)州市范圍的非本（縣）市統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，可適度降低報(bào)銷(xiāo)比例，各縣（市）結(jié)合實(shí)際自行規(guī)定。
第十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”統(tǒng)一執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)、診療項(xiàng)目庫(kù)和服務(wù)設(shè)施目錄庫(kù)。個(gè)人繳費(fèi)高檔標(biāo)準(zhǔn)參保人員按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保“三個(gè)目錄”自付比例執(zhí)行；個(gè)人繳費(fèi)低檔標(biāo)準(zhǔn)參保人員的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等乙類(lèi)項(xiàng)目中的個(gè)人自付比例由市人力資源社會(huì)保障局另行制定。
第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十七條根據(jù)參保人員個(gè)人繳費(fèi)檔次標(biāo)準(zhǔn)享受對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。
（一）門(mén)診醫(yī)療待遇
1、普通門(mén)診統(tǒng)籌
參保人員在首診基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所屬并實(shí)施人、財(cái)、物等統(tǒng)一管理的村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門(mén)診就醫(yī)，享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。高等院校在校學(xué)生普通門(mén)診統(tǒng)籌按照現(xiàn)行規(guī)定管理與經(jīng)辦。
（1）個(gè)人繳費(fèi)低檔標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，單日納入報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用限額為50元，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)納入報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用限額為400元，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參保人員年度累計(jì)納入報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用限額為500元，村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站年度累計(jì)納入報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用限額為250元，起付標(biāo)準(zhǔn)至納入報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用限額的報(bào)銷(xiāo)比例為50%。
（2）個(gè)人繳費(fèi)高檔標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，單日納入報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用限額為50元，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)納入報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用限額為500元，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參保人員年度累計(jì)納入報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用限額為600元，村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站年度累計(jì)納入報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用限額為300元，起付標(biāo)準(zhǔn)至納入報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用限額的報(bào)銷(xiāo)比例為50%。
2、門(mén)診特殊病種
門(mén)診特殊病種分為一類(lèi)門(mén)特和二類(lèi)門(mén)特。一類(lèi)門(mén)特病種包括：惡性腫瘤、血液透析、血友病及肝、腎器官移植；二類(lèi)門(mén)特病種包括：高血壓合并靶器官重度損害、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、冠心病、中風(fēng)后遺癥、慢性肝炎和肝硬化（失代償期）、肺結(jié)核、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥和情感性精神障礙、再生障礙性貧血、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病及綜合癥。
參保人員因患上述門(mén)特病種享受有關(guān)待遇，需按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織審核鑒定。門(mén)特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按照揚(yáng)人社〔2016〕278號(hào)和揚(yáng)人社〔2013〕473號(hào)文件的規(guī)定執(zhí)行。門(mén)特病種對(duì)應(yīng)的藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍按照揚(yáng)州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)特病種藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍執(zhí)行。
門(mén)特參保患者按規(guī)定在選定的服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)并享受相關(guān)待遇。一類(lèi)門(mén)特病種患者就醫(yī)服務(wù)機(jī)構(gòu)：18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二類(lèi)門(mén)特中的高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病（合并感染或有心、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、冠心病、中風(fēng)后遺癥患者就醫(yī)服務(wù)機(jī)構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心，其他二類(lèi)門(mén)特病種患者就醫(yī)服務(wù)機(jī)構(gòu)：18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（1）個(gè)人繳費(fèi)低檔標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)：一類(lèi)、二類(lèi)門(mén)特病種均為500元，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。
結(jié)算辦法：一類(lèi)門(mén)特病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法類(lèi)同個(gè)人繳費(fèi)低檔標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)療待遇；二類(lèi)門(mén)特病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)50%，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高補(bǔ)助總額為1500元。
（2）個(gè)人繳費(fèi)高檔標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)：同個(gè)人繳費(fèi)低檔標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)規(guī)定。
結(jié)算辦法：一類(lèi)門(mén)特病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法類(lèi)同個(gè)人繳費(fèi)高檔標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)療待遇；二類(lèi)門(mén)特病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高補(bǔ)助總額為2000元。
（二）一般診療費(fèi)、門(mén)診診察費(fèi)待遇
一般診療費(fèi)按規(guī)定實(shí)行定額報(bào)銷(xiāo)，一個(gè)年度內(nèi)依據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站前3年參保人員實(shí)際發(fā)生門(mén)診平均人次確定該機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)的門(mén)診人次數(shù)，每次門(mén)診分別按9元、5元標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，一般診療費(fèi)納入首診基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診統(tǒng)籌支付總額管理。
已實(shí)施基本藥物零差率銷(xiāo)售的基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可將一般診療費(fèi)納入門(mén)診統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍，換藥、針灸、理療、推拿等按療程只收取一次一般診療費(fèi)。
縣（市）范圍的參保人員履行相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)后，在揚(yáng)州市實(shí)行城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診診察費(fèi)（西醫(yī)診察費(fèi)、中醫(yī)辨證論治費(fèi)、急診診察費(fèi)），由統(tǒng)籌基金按照6元/人次標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)?？h（市）范圍的參保人員未履行相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)產(chǎn)生的門(mén)診診察費(fèi)不予報(bào)銷(xiāo)。
（三）住院醫(yī)療待遇
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療費(fèi)用），起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付，起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)。
1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、600元、1000元。
2、最高支付限額
（1）個(gè)人繳費(fèi)低檔標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為20萬(wàn)元；
（2）個(gè)人繳費(fèi)高檔標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為23萬(wàn)元。
3、報(bào)銷(xiāo)比例
（1）個(gè)人繳費(fèi)低檔標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)至20萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為70%（首診基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%）；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬(wàn)元（含）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為65%，10萬(wàn)元至20萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為70%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬(wàn)元（含）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為60%，10萬(wàn)元至20萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為65%；按規(guī)定轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)至20萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為55%。
（2）個(gè)人繳費(fèi)高檔標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)至23萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為75%（首診基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90%）；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬(wàn)元（含）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為70%，10萬(wàn)元至23萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為75%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬(wàn)元（含）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為65%，10萬(wàn)元至23萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為70%；按規(guī)定轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)至23萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為60%。
（3）個(gè)人繳費(fèi)低檔、高檔標(biāo)準(zhǔn)參保人員未按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至該檔次最高支付限額醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例分別為40%、50%。
（四）重大疾病醫(yī)療待遇
積極推進(jìn)將22種重大疾?。▋和籽 和忍煨孕呐K病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌、苯丙酮尿癥和尿道下裂）納入按病種付費(fèi)范圍，基金支付達(dá)到病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的70%。
（五）生育醫(yī)療待遇
1、享受條件：符合國(guó)家和省人口與計(jì)劃生育法律法規(guī)規(guī)定的參保人員。
2、待遇標(biāo)準(zhǔn)：住院分娩（含產(chǎn)前檢查）實(shí)行定額報(bào)銷(xiāo)，其中個(gè)人繳費(fèi)低檔標(biāo)準(zhǔn)參保人員順產(chǎn)由基金支付1000元，剖宮產(chǎn)由基金支付1500元；個(gè)人繳費(fèi)高檔標(biāo)準(zhǔn)參保人員順產(chǎn)由基金支付1500元，剖宮產(chǎn)由基金支付2000元。
3、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額結(jié)算。
（六）異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)待遇
1、長(zhǎng)居異地：參保人員長(zhǎng)居異地就醫(yī)，需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交居住證或房產(chǎn)證、房屋租賃等材料，經(jīng)備案后可在異地居住地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為住院就診醫(yī)院，其在異地居住期內(nèi)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按參保地醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。長(zhǎng)居異地就醫(yī)人員需轉(zhuǎn)診的，原則上在長(zhǎng)居異地的收治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)診規(guī)定的待遇享受。
2、臨時(shí)外出：參保人員在境內(nèi)因旅游、探親等原因臨時(shí)外出，在異地因急癥就近就醫(yī)的，在其提供急癥證明材料（門(mén)急診病歷、疾病診斷證明書(shū)、入院記錄等）后，住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)按照參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相關(guān)報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。在校學(xué)生寒暑假、節(jié)假日、實(shí)習(xí)和因病休學(xué)期間在居住地產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在提供相關(guān)證明材料后，住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)按照參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相關(guān)報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。
第十八條根據(jù)省、市有關(guān)規(guī)定，參保人員可享受相關(guān)特殊藥品待遇。特殊藥品按醫(yī)保乙類(lèi)藥品進(jìn)行管理，做好新老特殊藥品待遇政策銜接，具體報(bào)銷(xiāo)比例由市人力資源社會(huì)保障局確定。
門(mén)診特殊病種、轉(zhuǎn)診審核、異地就醫(yī)、特殊藥品申報(bào)審核辦法參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇
第十九條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是對(duì)基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充。建立政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助協(xié)同互補(bǔ)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn)）制度，進(jìn)一步減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第二十條保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保的人員。
（二）資金來(lái)源和籌資標(biāo)準(zhǔn)：大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，基金有結(jié)余的地區(qū)，應(yīng)首先利用結(jié)余基金，逐步建立多渠道籌資機(jī)制。2018年度籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人35元，以后年度根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例等情況適度調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。
（三）保障范圍：大病保險(xiǎn)主要保障參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人承擔(dān)的且超過(guò)一定額度的住院和一類(lèi)門(mén)診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用為政策范圍內(nèi)費(fèi)用，即參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和一類(lèi)門(mén)診特殊病種治療，符合醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”范圍除自費(fèi)費(fèi)用（含超標(biāo)的服務(wù)設(shè)施）以外的個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
（四）報(bào)銷(xiāo)比例：大病保險(xiǎn)合規(guī)可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用計(jì)算公式：大病保險(xiǎn)合規(guī)可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用=城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用－起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為15000元，按費(fèi)用高低分段確定報(bào)銷(xiāo)比例，實(shí)行累加補(bǔ)償，不設(shè)最高支付限額。報(bào)銷(xiāo)比例為：1.5萬(wàn)元—6萬(wàn)元（含）報(bào)銷(xiāo)50%，6萬(wàn)元—10萬(wàn)元（含）報(bào)銷(xiāo)55%，10萬(wàn)元—15萬(wàn)元（含）報(bào)銷(xiāo)60%，15萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)65%，惡性腫瘤、血液透析、血友病及肝、腎器官移植患者15萬(wàn)元以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%。
（五）對(duì)參保困難人員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)比普通參?；颊呓档?0%，大病保險(xiǎn)各分段報(bào)銷(xiāo)比例比普通參?；颊咛岣?個(gè)百分點(diǎn)。
第七章基金管理和定點(diǎn)管理
第二十一條加強(qiáng)基金分級(jí)管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付、費(fèi)用結(jié)算及監(jiān)督檢查等管理經(jīng)辦業(yè)務(wù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算安排，基金支出由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金使用情況編制年度預(yù)算，按月向財(cái)政部門(mén)報(bào)送用款計(jì)劃，財(cái)政部門(mén)審核后及時(shí)撥付。
第二十二條基金支付范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分為門(mén)診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)基金。
（一）門(mén)診統(tǒng)籌基金主要保障參保人員在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費(fèi)、一般診療費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用支出；
（二）住院統(tǒng)籌基金支付參保人員政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用；
（三）大病保險(xiǎn)基金支付大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
第二十三條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
第二十四條按照先納入、后規(guī)范的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和原新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。
第二十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、基金費(fèi)用結(jié)算辦法等內(nèi)容簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第八章基金監(jiān)督
第二十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入同級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線”管理，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，獨(dú)立核算、專(zhuān)戶(hù)管理。
第二十七條推進(jìn)總額控制下按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合基金收支預(yù)算管理，全面開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，2018年度覆蓋區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。加強(qiáng)基金監(jiān)督和審計(jì)，強(qiáng)化預(yù)決算管理，嚴(yán)格規(guī)范基金支出，確保基金安全完整、平穩(wěn)運(yùn)行。
第二十八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)加強(qiáng)檢查和審核，嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第二十九條人力資源社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全有關(guān)投訴、檢查、監(jiān)督等考核管理制度，嚴(yán)肅查處違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)保基金的行為，依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)。
第九章附則
第三十條本細(xì)則由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋?zhuān)⒏鶕?jù)本細(xì)則制定相關(guān)配套政策。
第三十一條本細(xì)則自2018年1月1日起施行。原有關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。國(guó)家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。