天津市第一中心醫(yī)院，有關(guān)單位：
為進一步保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進一步深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（津政辦函〔2017〕93號），經(jīng)研究決定，在提出申請的天津市第一中心醫(yī)院開展基本醫(yī)療保險腎透析門診特定疾病按人頭付費（以下簡稱“腎透析按人頭付費”）試點工作?，F(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、試點目標
探索患者定點就醫(yī)、醫(yī)院簽約服務(wù)、醫(yī)保按人頭付費的“契約式”管理服務(wù)模式，建立“結(jié)余留用、超支不補”的激勵約束機制，促進試點醫(yī)院加強自我管理，引導患者選擇適宜透析方式，提高腎透析患者健康管理水平，著力打造患者負擔減輕、醫(yī)院降本增效、醫(yī)保支出可控的三方共贏局面。
二、試點人群
本市基本醫(yī)療保險參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)鑒診并辦理腎透析門特登記，且選擇腹膜透析方式進行治療的，均可在自愿基礎(chǔ)上，與試點醫(yī)院簽訂定點就醫(yī)協(xié)議，參加腎透析按人頭付費改革。
三、簽約服務(wù)
（一）協(xié)議簽訂。試點醫(yī)院與參?；颊吆炗喌哪I透析定點就醫(yī)協(xié)議，應(yīng)當明確服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方的責任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項，協(xié)議內(nèi)容應(yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)說明。鼓勵試點醫(yī)院采取適當減免個人負擔、免費健康體檢等措施，引導腎透析患者簽約。試點醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身服務(wù)能力，合理確定簽約患者數(shù)量，實際簽約人數(shù)達到其服務(wù)能力的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面說明，當年不再新增簽約人數(shù)。除此之外，試點醫(yī)院不得以任何理由拒絕行腹膜透析的腎透析患者的簽約請求。
（二）協(xié)議期限。腎透析定點就醫(yī)協(xié)議期一般不少于一年。試點醫(yī)院應(yīng)當及時在醫(yī)保信息系統(tǒng)中維護簽約患者信息，并自下月起生效。簽約患者在定點就醫(yī)協(xié)議期內(nèi)發(fā)生協(xié)議變更、中止等情況的，試點醫(yī)院應(yīng)當及時在醫(yī)保信息系統(tǒng)中維護相關(guān)信息。協(xié)議有效期內(nèi)，簽約患者應(yīng)當在簽約試點醫(yī)院進行腎透析門特治療。
（三）診療服務(wù)。試點醫(yī)院應(yīng)當按照醫(yī)保政策和定點就醫(yī)協(xié)議約定，為簽約患者建立、使用、維護和管理健康電子檔案，提供合理有效的腎透析診療以及專家咨詢、健康宣教、跟蹤隨訪、腹膜透析液免費配送等服務(wù)，開通掛號、交費、配藥的“綠色通道”，規(guī)范診療服務(wù)行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本，減輕簽約患者負擔。鼓勵試點醫(yī)院建立內(nèi)部激勵約束機制，提高醫(yī)務(wù)人員為簽約患者服務(wù)的積極性。
（四）報銷范圍。試點醫(yī)院可以在醫(yī)?！叭俊狈秶鷥?nèi)，向簽約患者提供醫(yī)療服務(wù)，不受腎透析門特支付范圍限定。簽約患者主動提出使用腎透析門特醫(yī)保支付范圍以外的服務(wù)項目時，試點醫(yī)院可以拒絕提供；試點醫(yī)院主動向簽約患者提供的，可納入腎透析按人頭付費結(jié)算范圍。
四、預算管理
（一）人頭費用。以我市腹膜透析患者既往醫(yī)療費用為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、參保人員個人負擔以及報銷范圍調(diào)整等情況，經(jīng)市人力社保行政部門組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與試點醫(yī)院談判協(xié)商，確定試點醫(yī)院腹膜透析年度人頭費用標準為84600元，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同分擔。
（二）預算管理。簽約患者發(fā)生的腎透析門特醫(yī)療費用，不納入定點服務(wù)機構(gòu)醫(yī)保總額預算指標核算范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)試點醫(yī)院簽約患者數(shù)量，在年度醫(yī)?；鹬С鲱A算中預留一定比例預算額度，保障腎透析按人頭付費運行。
五、申報結(jié)算
（一）費用申報。試點醫(yī)院應(yīng)當將簽約患者治療腎透析所發(fā)生的門特醫(yī)療費用，全部納入腎透析按人頭付費結(jié)算范圍，并及時、準確、完整地申報醫(yī)療費用明細。不得降低住院標準，將簽約患者轉(zhuǎn)為住院治療；不得將腎透析門特治療項目按照普通門診申報結(jié)算；對于同時患有兩種及以上門診特定疾病的患者，治療過程中所發(fā)生的符合腎透析門特支付范圍的醫(yī)療費用，應(yīng)當優(yōu)先按照腎透析門特申報。
為鼓勵試點醫(yī)院開展腹膜透析和降低簽約患者個人負擔，根據(jù)原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2017〕549號）關(guān)于“腹膜透析液費用不計入藥品收入”的規(guī)定，簽約患者在試點醫(yī)院發(fā)生的腹膜透析液費用，醫(yī)保申報結(jié)算歸類由“藥品費”調(diào)整為“治療費”。
（二）費用結(jié)算。試點醫(yī)院的腎透析門特人頭費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照當月有效簽約服務(wù)人數(shù)和月均人頭費用標準按月核算?；颊邆€人負擔部分，按照實際發(fā)生醫(yī)療費用和現(xiàn)行政策核算，由患者與試點醫(yī)院按定點就醫(yī)協(xié)議約定方式結(jié)算；參保人員個人負擔部分以外，與人頭費用標準差額部分，由醫(yī)?；鹬Ц?，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，與定點服務(wù)機構(gòu)結(jié)算。其中，簽約患者住院期間以及定點就醫(yī)協(xié)議中止期間，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再向定點服務(wù)機構(gòu)核撥該患者的人頭費用。
（三）轉(zhuǎn)診支付。簽約患者經(jīng)試點醫(yī)院轉(zhuǎn)診到其他定點服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)診療，所發(fā)生的腎透析門特費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與轉(zhuǎn)入定點服務(wù)機構(gòu)按現(xiàn)行政策結(jié)算，并納入試點醫(yī)院的人頭費用核算范圍。簽約患者未經(jīng)轉(zhuǎn)診，自行到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)診療，所發(fā)生的腎透析門特費用，不納入醫(yī)保支付范圍。
六、監(jiān)管考核
（一）協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責腎透析按人頭付費試點的日常管理工作，應(yīng)當將腎透析按人頭付費納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，加強醫(yī)療費用審核，明確各項質(zhì)量控制指標，完善科學合理的考核評價體系并強化考核。同時，加強腎透析門特運行分析，對不同付費方式下定點服務(wù)機構(gòu)的腎透析門特費用、患者負擔水平等指標進行比較，定期向社會公布，為參保人員就醫(yī)選擇提供參考。
（二）監(jiān)督管理。醫(yī)保監(jiān)督檢查機構(gòu)應(yīng)當將腎透析按人頭付費納入監(jiān)督檢查范圍，科學設(shè)定監(jiān)控指標和閾值，強化對腎透析門特費用的監(jiān)控，暢通舉報投訴渠道，防范并及時查處各種違規(guī)行為，并將處理結(jié)果及時通報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
七、年度清算
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議考核和監(jiān)督檢查情況，按照“結(jié)余留用、超支不補”的原則，對試點醫(yī)院腎透析按人頭付費的醫(yī)療費用進行年終清算。試點醫(yī)院實際發(fā)生費用低于人頭費用的，結(jié)余部分原則上由試點醫(yī)院留用；實際發(fā)生費用超過人頭費用的，超出部分原則上由試點醫(yī)院承擔。其中，試點醫(yī)院質(zhì)量控制指標不達標的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)協(xié)議約定適當核減其人頭費用。
本通知自2018年4月1日起執(zhí)行，有效期2年。其中，試點醫(yī)院與腎透析患者定點就醫(yī)協(xié)議的簽訂工作，可自發(fā)文之日起開展。
2017年12月20日