??? 各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局：
根據(jù)《巴中市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)巴中市職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理辦法的通知》（巴府辦發(fā)〔2017〕73號），巴中市人力資源和社會保障局、巴中市財政局制定了《巴中市職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
??巴中市人力資源和社會保障局?巴中市財政局
2017年12月11日
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???? 巴中市職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則
為切實做好職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理工作，根據(jù)《巴中市職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理辦法》（巴府辦發(fā)〔2017〕73號，以下簡稱《管理辦法》)，制定本實施細(xì)則。
?第一章?參保繳費
第一條 本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位，包括國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、各類企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織（以下簡稱用人單位）及其職工，應(yīng)當(dāng)依法在所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加職工醫(yī)療保險。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個人）可以直接向戶籍所在地（或暫住地）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請參加職工醫(yī)療保險。
進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民隨用人單位參加職工醫(yī)療保險，已自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，應(yīng)中止其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系后，再依法參加職工醫(yī)療保險。
第二條?各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核所屬用人單位（個人）提交的參保資料，對符合《管理辦法》規(guī)定的，予以登記并辦理參保手續(xù)。
第三條?職工參保登記需提供的資料。
（一）用人單位初次申請參保應(yīng)提供的資料：
1、單位工商營業(yè)執(zhí)照和法定代表人身份證等有關(guān)證件；
2、單位職工花名冊、勞動合同用工備案登記表或勞動合同書；
3、職工本人有效身份證和有效身份證標(biāo)準(zhǔn)照片的電子文檔，退休人員還應(yīng)提供退休文件。
（二）個人初次申請參保應(yīng)提供的資料：
1、個人參保申請；
2、有效身份證原件、復(fù)印件和本人有效身份證標(biāo)準(zhǔn)照片的電子文檔。
第四條 有下列情形之一的用人單位（個人）應(yīng)持相關(guān)證件和資料及時到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)變更手續(xù)。
（一）用人單位發(fā)生更名、分立、合并、重組、轉(zhuǎn)讓、終止、注銷等變化情況的；
（二）用人單位職工個人信息發(fā)生變更或調(diào)入、調(diào)出、退休、出境、死亡等情況的；
（三）用人單位工資總額、銀行賬戶發(fā)生變化的；
（四）用人單位職工（個人）年齡變更的，應(yīng)按《管理辦法》相關(guān)規(guī)定對其參保繳費情況予以清算。
第五條 用人單位（個人）應(yīng)逐年到所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請續(xù)保，申請續(xù)保時間為次年一季度內(nèi)。
第六條?職工醫(yī)療保險最低繳費年限。
（一）參保人員連續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費年限不得低于20年。
參保人員在本市職工基本醫(yī)療保險制度建立前的連續(xù)工作年限視同繳費年限。
本市用人單位或個人參加職工醫(yī)療保險的復(fù)員、退伍、轉(zhuǎn)業(yè)軍人，其軍齡視同職工基本醫(yī)療保險繳費年限。
視同繳費年限不計算個人帳戶。
（二）國有（集體）改制、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的下崗失業(yè)人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革分流人員，參加職工基本醫(yī)療保險的最低繳費年限為15年，其中，改制、關(guān)閉破產(chǎn)或機(jī)構(gòu)改革分流時的“4050”人員，最低繳費年限為10年。
（三）國有（集體）改制、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的下崗失業(yè)人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革分流人員，自政府批準(zhǔn)改制、機(jī)構(gòu)改革分流、關(guān)閉和宣告破產(chǎn)之日起，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保續(xù)保的，從2002年11月起補(bǔ)建醫(yī)療保險關(guān)系，補(bǔ)繳醫(yī)療保險費，按日加收萬分之五的滯納金并按銀行同期利率收取利息。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費年限計算連續(xù)繳費年限。
（四）按《管理辦法》規(guī)定參加職工醫(yī)療保險的人員，從參保之日起到法定退休年齡止，連續(xù)繳費年限低于20年的，在初次參保時，應(yīng)一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險費。
一次性補(bǔ)繳不足年限醫(yī)療保險費的計算方法：以申報參保時本市上年度全部單位職工年平均工資為繳費基數(shù)，按7%的增長系數(shù)逐年遞增，按5.8%的比例計算一次性補(bǔ)繳不足年限基本醫(yī)療保險費，補(bǔ)繳年限不建立個人賬戶。
（五）參加職工醫(yī)療保險后，達(dá)到規(guī)定的繳費年限并達(dá)到法定退休年齡的，不再繳納職工基本醫(yī)療保險費。達(dá)到規(guī)定的繳費年限，但未達(dá)到法定退休年齡應(yīng)繼續(xù)繳納職工醫(yī)療保險費。
（六）達(dá)到法定退休年齡時，未達(dá)到規(guī)定繳費年限的，按法定退休時當(dāng)年職工醫(yī)療保險費征繳基數(shù)清算并補(bǔ)繳不足年限的基本醫(yī)療保險費。
第七條?職工醫(yī)療保險繳費比例及基數(shù)。
（一）職工醫(yī)療保險費包括：職工基本醫(yī)療保險費，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費，職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，特殊人群醫(yī)療保險費。
（二）職工基本醫(yī)療保險費由用人單位按上年度本單位職工工資總額的7%繳納，職工個人按上年度本人工資收入的2%繳納。職工基本醫(yī)療保險費個人繳納部分由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位職工繳費工資低于本市上年度全部單位職工年平均工資的，以本市上年度全部單位職工年平均工資為繳費基數(shù)。
個人參加職工基本醫(yī)療保險的，按本市上年度全部單位職工年平均工資的9%繳納。
（三）職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費由用人單位按全市上年度全部單位職工年平均工資的2%、1%分別為本單位在職職工、退休職工繳納。???
個人參保的由個人自行繳納。
（四）下列單位的參保人員，由同級財政按《管理辦法》預(yù)算公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。
1、符合《公務(wù)員法》規(guī)定的國家行政機(jī)關(guān)工作人員和在編工勤人員（含退休人員）。
2、經(jīng)省委組織部或中共巴中市委批準(zhǔn)列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)、人大機(jī)關(guān)、政協(xié)機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、檢察院機(jī)關(guān)、民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)以及列入?yún)⒄铡豆珓?wù)員法》管理的其他機(jī)關(guān)工作人員和在編工勤人員（含退休人員）。
3、經(jīng)省人力資源和社會保障廳、省公務(wù)員管理局批準(zhǔn)列入?yún)⒄铡豆珓?wù)員法》管理的事業(yè)單位工作人員和在編工勤人員（含退休人員）。
（五）國有（集體）改制、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的下崗失業(yè)人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革分流人員實現(xiàn)再就業(yè)的，隨用人單位參加職工醫(yī)療保險，由用人單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費；未實現(xiàn)再就業(yè)的人員，個人參加醫(yī)療保險的，可按本市上年度全部單位職工年平均工資的7.8%繳納基本醫(yī)療保險費和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費，不建立個人賬戶。
（六）瀕臨破產(chǎn)或應(yīng)破未破、確屬無力參加職工醫(yī)療保險的困難企業(yè)，經(jīng)縣（區(qū)）人民政府批準(zhǔn)，其職工及退休人員也可自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
第八條 職工醫(yī)療保險費征繳程序。
（一）職工醫(yī)療保險費的征繳按照《社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》和《四川省人民政府關(guān)于貫徹實施<社會保險費征繳暫行條例>的通知》等規(guī)定，由用人單位向所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交本單位上年度職工工資決算報表，按月（或季）申報并繳納職工醫(yī)療保險費，不得由財政代扣代繳。個人參加職工醫(yī)療保險由個人自行申報繳納。
（二）新成立的用人單位，應(yīng)于批準(zhǔn)成立的次月依法申請參加職工醫(yī)療保險。
（三）用人單位分立、合并、重組、轉(zhuǎn)讓時，承接的用人單位負(fù)責(zé)繳清欠繳和繼續(xù)承擔(dān)應(yīng)繳的職工醫(yī)療保險費。
（四）用人單位破產(chǎn)、注銷、解散、終止時，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)參與資產(chǎn)清算，按法定程序優(yōu)先清償職工醫(yī)療保險費。
第九條 參保人員中斷繳納醫(yī)療保險費6個月以內(nèi)申請恢復(fù)繳費的，須補(bǔ)繳其中斷期間（領(lǐng)取失業(yè)金期間除外）的職工醫(yī)療保險費。
參保人員中斷繳納職工醫(yī)療保險費6個月以上的，在中斷繳費當(dāng)年申請恢復(fù)繳費的，補(bǔ)繳其中斷期間的職工醫(yī)療保險費后，可恢復(fù)其醫(yī)療保險關(guān)系。
中斷繳納醫(yī)療保險費6個月以上且未在中斷當(dāng)年內(nèi)申請恢復(fù)繳費并補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險費的，中斷其醫(yī)療保險關(guān)系。中斷醫(yī)療保險關(guān)系后重新參保的，連續(xù)繳費年限重新開始計算。
第十條 企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營中如遇到自然災(zāi)害或嚴(yán)重困難，暫無能力繳納職工醫(yī)療保險費的，經(jīng)企業(yè)職代會或工會委員會討論通過，可提出部分緩繳的書面申請，經(jīng)主管部門確認(rèn)，訂立補(bǔ)繳計劃，由市人力資源和社會保障局批準(zhǔn)，可以部分緩繳，但時間最長不得超過12個月。緩繳期間不加收滯納金，其職工的醫(yī)療保險待遇不變。
第十一條 各級財政部門應(yīng)逐步加大職工醫(yī)療保險基金征收工作經(jīng)費投入，確保同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常運轉(zhuǎn)。
第二章?醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)
第十二條 參保人員市內(nèi)跨縣（區(qū)）轉(zhuǎn)移職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的，繳費年限連續(xù)計算，辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。參保人員調(diào)離本市的，轉(zhuǎn)移個人賬戶余額，并辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第十三條 因工作調(diào)動轉(zhuǎn)入本市的參保人員，其原參加職工基本醫(yī)療保險的連續(xù)繳費年限與在本市續(xù)保后的連續(xù)繳費年限合并計算。合并計算后連續(xù)繳費年限仍不足本市最低連續(xù)繳費年限的，以本人轉(zhuǎn)入時全市上年度全部單位職工年平均工資為繳費基數(shù)一次性清算補(bǔ)繳。
第十四條 流動就業(yè)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)并參加新就業(yè)地職工醫(yī)療保險的，由新就業(yè)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知原就業(yè)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，不再享受原就業(yè)地職工醫(yī)療保險待遇。其在原就業(yè)地參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限可合并計算。合并計算后連續(xù)繳費年限仍不足本市最低連續(xù)繳費年限的，以本人轉(zhuǎn)入時全市上年度全部單位職工年平均工資為繳費基數(shù)一次性清算補(bǔ)繳。個人賬戶余額隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。
第三章?醫(yī)療保險待遇支付和結(jié)算
第十五條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷、生育保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外（含港、澳和臺灣地區(qū)）就醫(yī)購藥的;
（五）初次參保，自參保繳費之日起未滿6個月的。
（六）其他不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的。
第十六條 參保人員因病住院（含第二類門診特殊疾?。┲委煱l(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用扣減住院起付標(biāo)準(zhǔn)后，按《管理辦法》規(guī)定的職工醫(yī)療保險費報銷比例計算報銷。
第十七條 一個自然年度內(nèi)，第二類門診特殊疾病醫(yī)療費用的報銷只計算一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十八條 參保人員在本市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行單次即時結(jié)算。應(yīng)由職工醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次月10日前憑出院證、結(jié)算收據(jù)等原始資料和刻錄成光盤的住院費用清單、住院費用清算申請表向確定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。
第十九條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外就醫(yī)，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)和異地就醫(yī)備案登記，其在備案登記的市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行直接結(jié)算。
異地居住人員應(yīng)到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住備案手續(xù)，其在居住地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行直接結(jié)算。
第二十條?未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地居住備案手續(xù)的參保人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請異地就醫(yī)備案，其在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行直接結(jié)算；未申請異地就醫(yī)備案的，由個人全額墊付，出院后憑出院證、住院費用清單、結(jié)算收據(jù)等原始資料和患者本人身份證復(fù)印件（身份證復(fù)印件由所入住醫(yī)院確認(rèn)并簽章）到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。
第二十一條 患門診特殊疾病的參保人員在市內(nèi)選擇的定點醫(yī)療服務(wù)單位（以下簡稱服務(wù)單位）發(fā)生的特殊疾病門診醫(yī)藥費用實行即時結(jié)算。
門診特殊疾病服務(wù)單位在季度末次月10日前憑復(fù)式處方、結(jié)算收據(jù)、特殊門診費用清算申請表等原始資料向確定結(jié)算的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。
患門診特殊疾病的參保人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的特殊疾病門診醫(yī)療費用，通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺直接結(jié)算，或由個人全額墊付，于每年11月30日前憑復(fù)式處方、費用清單、結(jié)算收據(jù)等原始資料到參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。
第二十二條 參保人員持社會保障卡在市內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在次月10日前憑普通門診費用清算申請表到確定結(jié)算的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。
參保人員在市外定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由個人全額墊付，憑結(jié)算收據(jù)等原始資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沖減其個人帳戶。
第四章 職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險
第二十三條 享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇的參保人員享受職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。
第二十四條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按不超過上年度職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費征收額的30%為參保人員建立職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保，所需投保資金從職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金中列支，用人單位和個人不再繳納職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費。經(jīng)辦職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司的確定，要按照公開、公平、公正的原則和有關(guān)規(guī)定產(chǎn)生，并報經(jīng)市政府審定。
第二十五條 職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的賠付應(yīng)符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》和《管理辦法》規(guī)定。
應(yīng)由職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付的醫(yī)療費用，隨同職工醫(yī)療保險費用報銷時一并辦理。
第二十六條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司就雙方的權(quán)利和義務(wù)簽訂當(dāng)年1月1日至12月31日的保險期協(xié)議，保險期滿未續(xù)簽協(xié)議則保險責(zé)任終止。
第五章?職工門診慢性特殊疾病
第二十七條 職工門診慢性特殊疾病分為第一類門診慢性特殊疾病和第二類門診慢性特殊疾病。
第一類門診慢性特殊疾病病種 ：
（一）再生障礙性貧血；
（二）精神?。ǚ€(wěn)定期）；
（三）帕金森氏??；
（四）肺心??；
（五）腦血管意外后遺癥；
（六）糖尿??；
（七）肝硬化；
（八）原發(fā)性高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）；
（九）甲亢、甲減??；
（十）乙、丙、丁型肝炎。
（十一）冠心病
（十二）風(fēng)濕性心臟病
第二類門診慢性特殊疾病病種：
（一）腫瘤病人的抗癌治療；
（二）慢性腎功能衰竭的透析和藥物治療；
（三）肝、腎、心臟、肺移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療；
（四）白血??；
（五）紅斑狼瘡；
（六）血友病。
第二十八條 患門診慢性特殊疾病的參保人員，由本人向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，經(jīng)市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織檢查、鑒定，建立門診慢性特殊疾病人員檔案。
第二十九條 符合第一類門診慢性特殊疾病的參?；颊邚纳暾堉掌鹣硎荛T診慢性特殊疾病醫(yī)療待遇；符合第二類門診慢性特殊疾病的參保患者從確診時享受門診慢性特殊疾病醫(yī)療待遇。
第三十條 符合門診慢性特殊疾病管理的參保人員，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織檢查發(fā)生的醫(yī)療費用納入門診慢性特殊疾病支付范圍。
第三十一條 納入門診慢性特殊疾病管理的參保人員，憑“社會保障卡”到選擇的服務(wù)單位就醫(yī)購藥。
第三十二條 特殊門診服務(wù)單位由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第三十三條 建立第一類門診慢性特殊疾病定期復(fù)查制度。已經(jīng)確定為第一類門診慢性特殊疾病的人員，經(jīng)五年治療后分病種進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查發(fā)生的醫(yī)療費用由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付。
第六章 城市醫(yī)療救助
第三十四條 各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)所屬參保人員中救助對象的審核并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定。
第三十五條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療救助資金籌集、滾存結(jié)余及救助對象實際情況確定救助人員和救助金額，報市人力資源和社會保障局、市財政局審定后執(zhí)行。
第三十六條 醫(yī)療救助基金實行信息披露制度，醫(yī)療救助基金的收入、支付、結(jié)余以及醫(yī)療救助基金的籌資渠道、受益人員和受益金額等情況定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。
第七章 職工個人賬戶
第三十七條 職工個人賬戶的建立。
（一）職工基本醫(yī)療保險個人賬戶實行社會保障卡管理，全市轄區(qū)內(nèi)實行“一卡通”。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對用人單位和個人申報的基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息進(jìn)行審核和記錄，建立職工個人賬戶。
（二）用人單位和個人按時足額繳納醫(yī)療保險費后，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例逐月為參保人員計入個人賬戶資金。
（三）用人單位職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，45周歲以下職工按個人繳費基數(shù)的0.7%、45周歲以上按個人繳費基數(shù)的1.2%計入職工個人帳戶。退休人員按本人年退休金的3.2%計入個人帳戶，本人年退休金低于本市上年度全部單位職工年平均工資的按本市上年度全部單位職工年平均工資的3.2%計入個人帳戶。
個人參加職工醫(yī)療保險的，其個人繳納的基本醫(yī)療保險費中，45周歲以下按本市上年度全部單位職工年平均工資的2.7%、45周歲以上按上年度全部單位職工年平均工資的3.2%計入個人賬戶。
第三十八條 職工個人賬戶的使用。
參保人員因病治療發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由參保人員個人賬戶支付，個人賬戶余額不足支付時由個人自付。個人賬戶也可以支付住院醫(yī)療費用和特殊疾病門診醫(yī)療費用中應(yīng)由個人自負(fù)的部分。
第三十九條 職工個人賬戶的管理。
（一）職工個人賬戶的本金和利息歸參保人員本人所有，當(dāng)年結(jié)存資金可結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用并按規(guī)定計息。
（二）職工個人賬戶資金不得提取現(xiàn)金、挪作他用或轉(zhuǎn)借他人使用。
（三）用人單位和個人未及時足額繳納醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停計入個人賬戶資金，但個人賬戶資金余額可繼續(xù)使用。
（四）參保人員死亡后，其個人賬戶實際結(jié)余資金由法定繼承人或指定受益人憑有效證件一次性領(lǐng)取，無法定繼承人或指定受益人的，個人賬戶余額并入統(tǒng)籌基金。
第八章?醫(yī)療服務(wù)管理
第四十條 參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑本人社會保障卡辦理住院手續(xù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人員的住院信息錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)并實時傳輸。
第四十一條 參保人員因病在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后需在市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，由所住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見（危重、搶救病人除外）。
轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療的參保人員，由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見。危、急、重癥患者可先行轉(zhuǎn)診治療，但應(yīng)在入院48小時內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，并將其入院證傳真到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第四十二條 參保人員外出期間因急診、搶救可就近就醫(yī)，入院后應(yīng)在48小時內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報。
第四十三條 異地居住人員須在參保地領(lǐng)取并填寫《巴中市醫(yī)療保險參保人員異地居住登記表》，經(jīng)所在單位確認(rèn)簽章并報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第四十四條 建立職工醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)激勵與退出機(jī)制。市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行監(jiān)督管理。
第四十五條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)弄虛作假和參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付；已經(jīng)支付的，按照《社會保險法》的規(guī)定，依法責(zé)令退還；拒不退還的依法進(jìn)行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第九章?職工醫(yī)療保險基金管理
第四十六條 職工醫(yī)療保險基金收入管理。
職工醫(yī)療保險費征繳按屬地管理原則，由同級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收，存入社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在本城區(qū)內(nèi)商業(yè)銀行開設(shè)的“社會保險基金收入過渡戶”，各縣（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)月末將當(dāng)月征收的職工醫(yī)療保險費全額上繳市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在商業(yè)銀行開設(shè)的“社會保險基金收入過渡戶”，再由“社會保險基金收入過渡戶”劃入市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)的“醫(yī)療保險基金收入過渡戶”由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳入市財政“社會保險基金專戶”，市、縣（區(qū)）“社會保險基金收入過渡戶”及“醫(yī)療保險基金收入過渡戶”月末無余額。
第四十七條 職工醫(yī)療保險基金支出管理。
（一）基金劃轉(zhuǎn)。各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金支出計劃和支出戶結(jié)余情況按月向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送用款計劃，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后向市財政局報送用款計劃，經(jīng)市財政局審核后將職工醫(yī)療保險基金劃入市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“醫(yī)療保險基金支出戶”，并轉(zhuǎn)撥各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu) “醫(yī)療保險基金支出戶”。
（二）周轉(zhuǎn)金管理。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初撥付一定數(shù)額的醫(yī)療保險基金作為周轉(zhuǎn)金到縣（區(qū)）“醫(yī)療保險基金支出戶”，年終清算并滾存使用。
第四十八條 職工醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。
（一）職工醫(yī)療保險基金納入市財政專戶統(tǒng)一管理，實行“收支兩條線”，?？顚Ｓ?，單獨列帳，分別核算，任何部門、單位和個人不得截留，擠占和挪用。
（二）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照職責(zé)分工和相關(guān)財務(wù)制度規(guī)定進(jìn)行會計核算和編制會計預(yù)、決算報表，按季進(jìn)行基金運行分析。
（三）市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障、財政等部門要定期或不定期對職工醫(yī)療保險基金收入、支出、結(jié)余和存儲情況，以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司履行合同情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控制度，接受有關(guān)部門的監(jiān)督。
第四十九條 職工醫(yī)療保險基金的內(nèi)部審計。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部審計制度，制定審計方案，加強(qiáng)對職工醫(yī)療保險基金預(yù)決算管理和基金征收、支付、存儲以及與職工醫(yī)療保險基金相關(guān)的其他業(yè)務(wù)的審計、監(jiān)督、檢查。
第五十條 建立稽核制度。
（一）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對參保單位和個人申報職工醫(yī)療保險的參保人數(shù)、繳費基數(shù)、繳費情況等進(jìn)行稽核。被稽核對象少報、瞞報繳費基數(shù)和繳費人數(shù)的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)責(zé)令其改正；拒不改正的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)報請人力資源和社會保障局依法處罰。被稽核對象拒絕稽核或偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料,致使遲延繳納醫(yī)療保險費的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)報請人力資源和社會保障局依法處罰。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，給醫(yī)療保險基金造成損失的，按照《社會保險法》規(guī)定處理。
（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，對送審的醫(yī)療費用進(jìn)行定期或不定期稽核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正、整改。
第十章?附?則
第五十一條 本實施細(xì)則在實施過程中，繳費比例、報銷比例、最高支付限額、起付標(biāo)準(zhǔn)等的調(diào)整，由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出具體方案，報市人民政府審定。
第五十二條 本實施細(xì)則中下列用語的含義：
（一）本實施細(xì)則所稱“以上”，均含本數(shù)。
（二）本實施細(xì)則所稱“最高支付限額”，是指在一個自然年度內(nèi)，醫(yī)療保險基金為參保人員個人支付的醫(yī)療費用最高額度。
（三）本實施細(xì)則所稱“年度”、“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日。
（四）本實施細(xì)則所稱“急診”和“搶救”是指對病情嚴(yán)重危急者所進(jìn)行的緊急救治。
（五）本實施細(xì)則所稱“參保人員”是指依照本實施細(xì)則規(guī)定參加職工醫(yī)療保險并按時足額繳納醫(yī)療保險費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其建立了職工醫(yī)療保險關(guān)系的單位職工和個人。
（六）本實施細(xì)則所稱“連續(xù)工作年限”是指參保人員在我市職工基本醫(yī)療保險制度建立前，在國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體和國有、集體企業(yè)按照國家相關(guān)政策規(guī)定辦理了招工、招干錄用手續(xù)人員的連續(xù)工作年限。
（七）我市職工基本醫(yī)療保險制度建立時間是指《巴中市人民政府辦公室關(guān)于企業(yè)職工參加醫(yī)療保險的補(bǔ)充通知》的執(zhí)行時間（2002年11月11日）。
第五十三條 本實施細(xì)則由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第五十四條 本實施細(xì)則從2018年1月1日起實施，有效期3年。巴中市人力資源和社會保障局、巴中市財政局原印發(fā)的《巴中市職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則》（巴人社發(fā)〔2011〕151號）同時廢止。