各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各直屬單位：
《牡丹江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府16屆11次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
牡丹江市人民政府
2017年9月30日
牡丹江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章?總則
第一條?為整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）和《黑龍江省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（黑政發(fā)〔2016〕36號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：
（一）全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，促進(jìn)醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）多方籌資、合理分擔(dān)、籌資待遇相關(guān)聯(lián)、權(quán)利義務(wù)相對(duì)等，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
（三）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行；
（四）重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療需求，兼顧門診費(fèi)用適當(dāng)補(bǔ)償。
第三條?各級(jí)人社部門是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、支付和管理等日常工作。
街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、村（居）委員會(huì)負(fù)責(zé)承辦城鄉(xiāng)居民參保登記及繳費(fèi)、信息采集、政策宣傳等工作。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理、財(cái)政專戶管理及參保補(bǔ)助資金籌集、基金劃撥等工作。
教育部門及市域內(nèi)高校負(fù)責(zé)組織、宣傳在校學(xué)生參保繳費(fèi)等工作。
民政部門負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員的身份認(rèn)定、基本信息提供、資助參保繳費(fèi)及組織參保等工作。
衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)改、公安、審計(jì)等部門按照各自工作職責(zé),協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。
第四條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，保險(xiǎn)基金和經(jīng)辦實(shí)行市、縣分級(jí)管理、分別運(yùn)行。
建立牡丹江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。調(diào)劑金按照上一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入進(jìn)行提取和上解，提取比例為5%，由市人社、財(cái)政、審計(jì)部門組織實(shí)施。
第二章?參保繳費(fèi)
第五條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、各類全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、新生兒等。
在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口，未在原戶籍地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在居住地選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保地政府應(yīng)按照本地參保居民標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
第六條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式籌集，鼓勵(lì)集體、單位或者其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或者資助。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為210元。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各級(jí)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國家和省規(guī)定實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，由市人社部門會(huì)同財(cái)政部門商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)地方財(cái)政負(fù)擔(dān)部分，由省和市縣按6:4比例分擔(dān)；市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。
第七條?特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助，低保對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分給予60%的定額資助，所需資金由醫(yī)療救助資金解決。有條件的地方可進(jìn)一步提高資助比例。
第八條?城鄉(xiāng)居民可到其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處、縣（市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、村（居）委員會(huì)辦理參保登記。大中專院校的學(xué)生，由所在學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保登記。
第九條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)實(shí)行年度預(yù)繳制，規(guī)定繳費(fèi)期為每年9月1日至12月20日，參保人應(yīng)當(dāng)于規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)預(yù)繳下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)參保登記并足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期限為下一年度的1月1日至12月31日。
參保居民未在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)一次性全額補(bǔ)繳年度個(gè)人和政府補(bǔ)助部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)之日起3個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)和等待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)并按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保繳費(fèi)后享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
符合醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含靈活就業(yè)）參保人員，在原醫(yī)保關(guān)系解除三個(gè)月內(nèi)接續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)次月享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十條?參保居民繳費(fèi)后移居國（境）外、參軍、升學(xué)（非本地大學(xué)）、戶籍遷出及死亡等，保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇啟動(dòng)后當(dāng)年所繳費(fèi)用不予退回。
第十一條?參保居民不得重復(fù)享受本統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也不得重復(fù)享受其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保居民在一個(gè)年度內(nèi)，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工（不含靈活就業(yè)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起，終止享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇已經(jīng)啟動(dòng)的，所繳費(fèi)用不予退回。
第十二條??各縣（市）、區(qū)政府要根據(jù)工作需要，建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作組織網(wǎng)絡(luò)，充實(shí)經(jīng)辦工作力量。
各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高經(jīng)辦人員素質(zhì)和經(jīng)辦服務(wù)水平，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作需要。
第三章??待遇保障
第十三條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇保障（包含普通門診、門診慢性病、門診特殊治療、學(xué)生兒童意外傷害）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇保障（含居民生育醫(yī)療）。
第十四條?參保居民就醫(yī)執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》（以下簡(jiǎn)稱“三項(xiàng)目錄”）。參保居民發(fā)生的屬于“三項(xiàng)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
第十五條?在一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付封頂線為8萬元。
第十六條?不再設(shè)立家庭賬戶（個(gè)人帳戶），原新型農(nóng)村
合作醫(yī)療賬戶余額可以繼續(xù)使用，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，直至清零。
第十七條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”直接結(jié)算。參保居民應(yīng)持本人社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，直接結(jié)算。個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十八條?參保居民一次性住院跨年度的，醫(yī)療費(fèi)用分年度計(jì)算，執(zhí)行一次起付標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)外患者如無法提供各年度結(jié)算清單的，按出院時(shí)間的年度結(jié)算。
第一節(jié)??基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇保障
第十九條?按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于15%的比例，設(shè)立門診統(tǒng)籌基金。
在一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為100元，只限參保居民本人使用，不結(jié)轉(zhuǎn)下年。
第二十條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)，門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例：
（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；
（二）縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每次起付標(biāo)準(zhǔn)100元，門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。
第二十一條?學(xué)生兒童在參保地發(fā)生的無第三方責(zé)任人的意外傷害，一個(gè)年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為1000元，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)100元，門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)50%、個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。屬于意外傷害的，由接診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二日內(nèi)（節(jié)假日順延）向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)核定。
第二十二條?整合門診特殊慢性病和門診大病政策，由市人社部門組織各縣（市）建立門診特殊治療和門診慢性病治療管理制度并制定過渡性政策。
第二節(jié)?基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇保障
第二十三條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例：
（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每次起付標(biāo)準(zhǔn)100元，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；
（二）其他一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付標(biāo)準(zhǔn)200元，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；
（三）二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付標(biāo)準(zhǔn)460元，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%；
（四）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付標(biāo)準(zhǔn)700元，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%；
（五）大中專院校學(xué)生、中小學(xué)校學(xué)生和18周歲以下未成年人在三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)75%、個(gè)人負(fù)擔(dān)25%；
（六）精神疾病患者在?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十四條?參保居民發(fā)生“三項(xiàng)目錄”規(guī)定的乙類項(xiàng)目（包含藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用），按照下列比例負(fù)擔(dān)自付部分后，再執(zhí)行第二十三條規(guī)定。
（一）使用乙類藥品、乙類診療項(xiàng)目和乙類醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目由個(gè)人自付20%；
（二）人工器官、體內(nèi)置入材料實(shí)行最高支付限價(jià)的，在最高支付限價(jià)內(nèi)，按實(shí)際價(jià)格，由個(gè)人自付35%；因病情需要，從第二套（只/個(gè)）起，在最高支付限價(jià)以內(nèi)的，按實(shí)際價(jià)格，由個(gè)人自付55%；
（三）使用部分一次性特殊醫(yī)用材料，在最高支付限價(jià)以內(nèi)的，按材料費(fèi)的實(shí)際價(jià)格，由個(gè)人自付35%。
第二十五條?參保居民住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，實(shí)行定額結(jié)算。定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩600元，剖宮產(chǎn)1100元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
第二十六條?在參保地發(fā)生的無第三方責(zé)任人的意外傷害，實(shí)行限額結(jié)算，限額標(biāo)準(zhǔn)為3000元，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。超過限額標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)30%。屬于意外傷害的，由接診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二日內(nèi)（節(jié)假日順延）向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)核定。
第三節(jié)?特殊情況醫(yī)療保障
第二十七條?有下列情形并按規(guī)定辦理備案手續(xù)的，參保居民住院每次起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)45%、個(gè)人負(fù)擔(dān)55%；參保居民未按規(guī)定辦理備案手續(xù)住院每次起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)25%、個(gè)人負(fù)擔(dān)75%。
（一）參保居民在非統(tǒng)籌地區(qū)（不含境外）探親、旅游，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的急診一次性住院或者在本統(tǒng)籌地區(qū)非城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救，入院5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的；
（二）參保居民因病情需要，轉(zhuǎn)診至其他統(tǒng)籌地區(qū)三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由本統(tǒng)籌地區(qū)具備轉(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見后，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的。
第二十八條?參保居民長(zhǎng)住外地，男年滿60周歲、女年滿50周歲，申請(qǐng)辦理異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)手續(xù)后住院治療的按參保地規(guī)定執(zhí)行；參保居民未按規(guī)定辦理異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)手續(xù)的，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)25%、個(gè)人負(fù)擔(dān)75%。
第四章?大病保險(xiǎn)
第二十九條?建立與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的大病保險(xiǎn)制度，大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。
第三十條?大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為所有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民。
第三十一條?大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右確定，由市人社部門根據(jù)國家醫(yī)保政策和大病保險(xiǎn)盈余評(píng)估結(jié)果，適時(shí)提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三十二條?大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中劃出，結(jié)余不足或者無結(jié)余時(shí)，在提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌解決。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)核算。
第三十三條?在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生政策范圍內(nèi)的住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)的，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍。參保居民大病保險(xiǎn)個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)為12000元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)50%，年度內(nèi)支付封頂線為20萬元。
大病保險(xiǎn)支付范圍具體包括：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)自付費(fèi)用、統(tǒng)籌內(nèi)個(gè)人按比例自付費(fèi)用、乙類自付比例部分費(fèi)用、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付封頂線以上部分醫(yī)療費(fèi)用和門診特殊治療最高支付限額以上部分費(fèi)用。
第三十四條?重點(diǎn)救助對(duì)象（低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員）
和低收入救助對(duì)象（建檔立卡貧困人口及低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者）的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為普通大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的50%，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)比例增加5%。
第三十五條?大病保險(xiǎn)依法通過公開招投標(biāo)形式選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，合同期限原則不少于3年。保險(xiǎn)合同應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、變更和解除條件、違約責(zé)任等。在大病保險(xiǎn)合作期限內(nèi)，保險(xiǎn)合同（或者保險(xiǎn)單）一年一簽。
第三十六條?大病保險(xiǎn)的基點(diǎn)賠付率不低于96%。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際凈賠付率低于基點(diǎn)賠付率的，低于部分須全部返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；實(shí)際凈賠付率高于基點(diǎn)賠付率的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本，提高償付能力，提升服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)參保居民的合法權(quán)益。
第三十七條?市人社部門通過日常抽查、受理投訴等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行合同內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并確保參保居民信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)進(jìn)行處理，并委托第三方對(duì)上年度大病保險(xiǎn)合同履行及盈虧情況進(jìn)行評(píng)估。市財(cái)政部門要明確大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。市審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)。
第三十八條?引導(dǎo)和鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，共同構(gòu)建多層次保障體系，切實(shí)減輕參保居民的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第五章?基金管理
第三十九條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：
（一）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）各級(jí)政府補(bǔ)助資金；
（三）利息收入；
（四）社會(huì)捐贈(zèng)的資金；
（五）其他合法收入。
第四十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶儲(chǔ)存、獨(dú)立核算，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算編制、基金籌集、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及基金會(huì)計(jì)核算和管理等工作。建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受人社、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查，每年定期向社會(huì)公布城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)行情況。
第四十一條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于城鄉(xiāng)居民住院、門診統(tǒng)籌和購買大病保險(xiǎn)等支出，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)和按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由政府安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、特殊人群福利待遇等。
第四十二條?各級(jí)人社部門應(yīng)當(dāng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，審核經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算。
各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，開展對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政監(jiān)督和基金預(yù)決算審核。
各級(jí)審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和結(jié)余的情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第六章?信息管理
第四十三條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理。建立縣（市）區(qū)政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）民委員會(huì)統(tǒng)一的基層信息服務(wù)平臺(tái)；建立覆蓋全市城鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)；建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。
第四十四條?各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)。
第四十五條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和實(shí)時(shí)監(jiān)控的要求，配備必要的信息管理系統(tǒng)，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全等相關(guān)規(guī)定，及時(shí)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算相關(guān)信息。
第四十六條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)應(yīng)與民政、扶貧、商業(yè)保險(xiǎn)等系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)信息共享。
第七章??服務(wù)管理與監(jiān)督檢查
第四十七條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。市、縣兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，并與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，明確權(quán)利和義務(wù)。
第四十八條?下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）法律規(guī)定不予支付的其他情形。
第四十九條?任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。
人社、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生計(jì)生等部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法處理屬于本部門職責(zé)范圍的舉報(bào)、投訴。
第八章?附則
第五十條?本辦法所稱“年度”為自然年度，即每年1月1日至12月31日??。
第五十一條?城鎮(zhèn)職工（含靈活就業(yè)人員）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、未辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）及異地安置備案手續(xù)、精神疾病患者在?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、靈活就業(yè)人員欠費(fèi)超過12個(gè)月的等待期時(shí)限和靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費(fèi)待遇保障參照本辦法執(zhí)行。
第五十二條?建檔立卡貧困人口在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)55%；建檔立卡貧困學(xué)生兒童在參保地發(fā)生的無第三方責(zé)任人的意外傷害，一個(gè)年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為1000元，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)55%、個(gè)人負(fù)擔(dān)45%。屬于意外傷害的，由接診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二日內(nèi)（節(jié)假日順延）向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)核定。執(zhí)行期限至2020年12月31日。
第五十三條?本辦法如與國家和省有關(guān)規(guī)定不一致的，按國家和省規(guī)定執(zhí)行。
第五十四條??本辦法自2018年1月1日起施行。