各縣（市、區(qū)）人民政府，肇慶高新區(qū)管委會，肇慶新區(qū)管委會，粵桂合作特別試驗區(qū)（肇慶）管委會，市政府各部門、直屬各單位：
《肇慶市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
肇慶市人民政府辦公室
2017年12月28日
肇慶市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案
根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）及《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）精神，結合我市實際，制定本方案。
一、基本原則
醫(yī)保基金遵循以收定支、收支平衡、略有結余原則，實行市級統(tǒng)籌、屬地管理。充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，促進醫(yī)保制度可持續(xù)運行。
二、工作目標
進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。到2017年底，我市實施按病種分值付費病種數(shù)不少于1000個，并不斷擴大病種范圍，進一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，建立科學合理且符合我市醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系，普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
三、主要任務
（一）實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種分值付費為主，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。
（二）推行按病種分值付費。按病種分值付費確定醫(yī)?；鹂傤~控制指標后，將病種的費用以分值體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構所提供醫(yī)療服務的總分值及醫(yī)保支出預算指標，得出每個分值的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際分值付費，促進醫(yī)療機構合理控費、有序競爭和資源合理配置。按病種收付費的費用，包括診療過程所涉及的診查、護理、床位、檢查檢驗、手術、藥品等全部費用。將日間手術和符合條件的門診特定病種納入按病種收付費范圍。參保人住院手術前在同一醫(yī)療機構的門診必需檢查費用可納入當次按病種付費結算范圍。合理確定病種收費、付費標準，并由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔。
（三）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行門診統(tǒng)籌按人頭付費。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊。進一步明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。開展糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等特殊慢性病門診治療按人頭付費，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構做好健康管理。對于精神病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費，并按規(guī)定逐步擴大到安寧療護、醫(yī)療康復等情形。
（四）實施適合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的支付方式。在全市城市地區(qū)和有條件的縣域推廣羅湖醫(yī)療集團的做法，探索建立醫(yī)?！翱傤~預付、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，提高定點醫(yī)療機構加強管理、控制成本、提高質(zhì)量的積極性和主動性，促進從以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變。在其他醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診住院的患者，可連續(xù)計算起付線，不降低相應級別醫(yī)療機構醫(yī)保政策規(guī)定住院醫(yī)療費用報銷比例。全面推開同級醫(yī)療機構、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查結果互認，并實現(xiàn)檢驗檢查資源共享。
（五）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，實現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療服務全方位全流程監(jiān)控。各地級以上市要完善與支付方式相適應的考核評價體系和醫(yī)療服務監(jiān)管體系，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例。建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，醫(yī)保監(jiān)管有效延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，監(jiān)管考核結果按規(guī)定向社會公布。2017年底前，全市全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作。2018年底前，醫(yī)保智能監(jiān)控覆蓋所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構。
四、配套改革措施
（一）強化醫(yī)?；鸸芾?。不斷完善醫(yī)保市級統(tǒng)籌，增強醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌共濟能力，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。強化醫(yī)?；痤A算管理，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算，確定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標并細化分解到定點醫(yī)療機構，確?；鹬С龇€(wěn)定可控?？傤~控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以及兒童、婦科、腫瘤、眼科、心理等專科醫(yī)院適當傾斜。可按照總額控制指標的一定比例，對符合條件的醫(yī)療機構預撥付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。
（二）完善醫(yī)保支付政策。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保的責任邊界，公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。要針對不同級別醫(yī)療機構制定差別支付政策，進一步加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的傾斜力度。
（三）嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。重點監(jiān)控門診和住院次均費用、醫(yī)療總費用、收支結構、大型設備檢查陽性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫(yī)用耗材等占醫(yī)療收入比例情況，嚴肅查處不規(guī)范醫(yī)療行為，確保門診和住院人次均醫(yī)藥費用不超過全省同級同類醫(yī)院平均水平。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接收社會監(jiān)督，并為患者就醫(yī)選擇提供參考。引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，對不同崗位、不同職級醫(yī)務人員實行分類考核，突出崗位職責履行、工作量、服務質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費用控制、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度等指標，嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標。
（四）落實藥品集中采購政策。允許醫(yī)療機構自行選擇在省第三方藥品電子交易平臺和廣州、深圳藥品采購平臺上采購。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。
五、保障措施
各地、各有關部門要高度重視深化醫(yī)保支付方式改革工作，協(xié)調(diào)推進相關領域改革，做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。人力資源社會保障部門要牽頭推進醫(yī)保支付方式改革，健全付費標準動態(tài)調(diào)整機制和談判協(xié)商機制，并會同發(fā)展改革、衛(wèi)生計生部門制訂按病種收費標準。衛(wèi)生計生部門要指導各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構開展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁管理，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療機構疾病分類編碼、醫(yī)療服務操作編碼的統(tǒng)一。財政、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革。2017年12月底前，市人力資源社會保障局會同市財政局、市衛(wèi)生和計劃生育局、市發(fā)展改革局等部門按照本實施方案要求，出臺我市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算管理辦法，并負責組織實施。