各縣（市）人民政府，州級各部門，省屬行政企事業(yè)單位，州屬企事業(yè)單位：
??? 《甘孜藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)十二屆州人民政府第16次常務(wù)會審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
甘孜藏族自治州人民政府
2018年2月9日
甘孜藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法
第一章??總??則
第一條?為實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)，建立完善甘孜州城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實際，制定本辦法。
第二條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。
第三條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則。
（一）低水平起步，籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與我州經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，重點保障城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療需求，適當(dāng)保障門診需求，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平。
（二）醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；基金實行州級統(tǒng)籌，統(tǒng)收統(tǒng)支。
（三）自愿參保，自主選擇檔次，個人繳費，政府補貼。
第二章??參保范圍及基金籌集
第四條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍。
（一）具有甘孜州戶籍，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民；
（二）甘孜州各高校、中等專業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校及幼兒園在校（園）學(xué)生和少年兒童；
（三）未在異地參加基本醫(yī)療保險且在甘孜州暫住一年以上，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確有困難的人員。
第五條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的籌資渠道。
（一）城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）政府補助資金；
（三）基金利息收入。
第六條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)分設(shè)兩個檔次（含政府補助），其中，第一檔按國家規(guī)定的最低籌資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;第二檔在第一檔的基礎(chǔ)上每人每年增加200元。城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求選擇檔次。
學(xué)生兒童原則上選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)參保繳費，享受第二檔住院和門診特殊疾病待遇。
第七條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金由中央和省、州、縣（市）財政補助構(gòu)成。除中央和省財政補助外，州、縣（市）應(yīng)將財政補助的部分納入年度預(yù)算，州財政承擔(dān)20%、縣（市）財政承擔(dān)80%。
第八條?對困難人群參保個人繳費部分給予補助。其中：重度殘疾人員、低收入家庭60歲以上人員由參保地縣（市）人民政府按第一檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)全額補助；城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村五保戶、孤兒參保由民政部門按醫(yī)療救助資金第一檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)全額補助；優(yōu)撫對象參保由民政部門按優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金第一檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)全額補助；城鄉(xiāng)低保對象參保由民政部門按醫(yī)療救助資金給予60元/人/年定額補助。
第九條?城鄉(xiāng)居民每年參保繳費時間為上年11月1日至當(dāng)年3月31日；參保繳費后，當(dāng)年1月1日至12月31日享受基本醫(yī)療保險待遇。
新生兒在出生90日內(nèi)上戶辦理參保繳費的，只需繳納個人繳費金額；新生兒在出生90日后且在當(dāng)年繳費截止日后上戶辦理參保繳費的，需繳納個人繳費和政府補助合計金額。新生兒辦理參保繳費后從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇。
第十條?城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求，在戶籍所在的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦（社區(qū)）自主選擇檔次辦理參保繳費。按以下人員類別分別組織參保。
（一）在校學(xué)生（含大學(xué)生）、在園幼兒原則上以學(xué)校、托幼機構(gòu)統(tǒng)一組織參保并代收個人應(yīng)繳醫(yī)療保險費；
（二）非在校學(xué)生及幼兒與其他居民，由所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處（社區(qū)）組織參保繳費；
（三）寺廟登記僧尼原則上由所在寺廟管理委員會統(tǒng)一組織參保繳費。
第三章??醫(yī)療保險待遇
第十一條?城鄉(xiāng)參保居民醫(yī)療費用支付范圍均按照甘孜州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的《藥品目錄》《診療項目目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》和其他有關(guān)配套政策執(zhí)行。
第十二條?依照本辦法規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的城鄉(xiāng)居民，享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。
第十三條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
（一）住院醫(yī)療待遇報銷費；
（二）普通門診醫(yī)療待遇報銷費；
（三）門診特殊疾病醫(yī)療待遇報銷費；
（四）重大疾病醫(yī)療待遇報銷費；
（五）實施基本藥物制度的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）一般診療項目費；
（六）公立醫(yī)院改革上調(diào)門（急）診診查費；
（七）大病醫(yī)療保險保費。
第十四條?城鄉(xiāng)參保居民患病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用在住院起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的，統(tǒng)籌基金不予支付；超過住院起付線標(biāo)準(zhǔn)的，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后按照支付比例在年度最高支付限額內(nèi)給予支付。住院醫(yī)療費用實行單次結(jié)算，具體標(biāo)準(zhǔn)如下。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。州內(nèi)一級公立醫(yī)院和未定級公立醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院）起付標(biāo)準(zhǔn)50元；州內(nèi)二級公立醫(yī)院和定點民營醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)100元；州外二級及以下公立醫(yī)院和州內(nèi)三級公立醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)500元；州外三級公立醫(yī)院和定點民營醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)700元；州外未定點民營醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)1500元。
（二）支付標(biāo)準(zhǔn)。在一個結(jié)算年度內(nèi)，選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的，州內(nèi)一級公立醫(yī)院和未定級公立醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院）支付比例為90％；州內(nèi)二級公立醫(yī)院和定點民營醫(yī)院支付比例為75％；州外二級及以下公立醫(yī)院和州內(nèi)三級公立醫(yī)院支付比例為70%；州外三級公立醫(yī)院和定點民營醫(yī)院支付比例為60%；州外未定點民營醫(yī)院支付比例為40%。選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的，在以上對應(yīng)醫(yī)院支付比例上增加5%。
城鄉(xiāng)參保居民未按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案和未執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診的患者，按上述醫(yī)院等級對應(yīng)的起付線和支付比例計算出報銷金額的60%為實際報銷金額。
（三）封頂線。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額包含住院報銷、門診特殊疾病報銷、重大疾病報銷。選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的，封頂限額為10萬元；選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的，封頂限額為15萬元。
第十五條?城鄉(xiāng)參保居民患病住院發(fā)生的醫(yī)療費用享受項目補助和其他救助的，基本醫(yī)療保險基金按標(biāo)準(zhǔn)計算應(yīng)補償金額后，扣除項目補助或其他救助資金占當(dāng)次住院總費用的比例金額后給予報銷。即：基金報銷金額﹦按當(dāng)次住院總費用計算應(yīng)報銷金額×（100%－項目補助金額或其他救助資金額÷當(dāng)次住院總費用×100%）。
第十六條?城鄉(xiāng)參保居民患有下列重大疾病經(jīng)申報認(rèn)定，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的住院和門診醫(yī)療費用，選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的，在對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)報銷比例的基礎(chǔ)上增加5%，選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的增加10%；最低報銷比例不低于70%，最高報銷比例不超過95%。
（一）兒童先天性心臟?。?
（二）白血?。?
（三）耐多藥肺結(jié)核；
（四）重度精神病；
（五）急性心肌梗塞；
（六）腦梗死；
（七）Ⅰ型糖尿?。?
（八）甲亢??；
（九）唇腭裂；
（十）艾滋病機會感染重大疾?。?
（十一）惡性腫瘤；
（十二）再生障礙性貧血；
（十三）器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療；
（十四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
（十五）血友?。?
（十六）慢性腎功能不全；
（十七）腎病綜合癥；
（十八）骨髓增生性疾病;
（十九）干燥綜合癥；
（二十）地中海貧血；
（二十一）強直性脊柱炎；
（二十二）天皰瘡；
（二十三）系統(tǒng)性硬化癥；
（二十四）系統(tǒng)性硬皮病。
第十七條?城鄉(xiāng)參保居民患有下列門診特殊疾病經(jīng)申報認(rèn)定后，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用100元以上部分，基本醫(yī)療保險基金按照50%報銷。年度內(nèi)最高報銷限額選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的為1000元，選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的為1300元。
（一）高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級）；
（二）Ⅱ型糖尿?。?
（三）肝硬化；
（四）腦血管意外后遺癥；
（五）慢性病毒性肝炎；
（六）帕金森??；
（七）心臟病（肺心病、高心病、冠心病、風(fēng)心?。?；
（八）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；
（九）冠心病心臟介入治療術(shù)后抗血小板聚集治療；
（十）包蟲??；
（十一）精神?。ㄖ囟染癫〕猓?。
第十八條?城鄉(xiāng)參保居民可自主在州內(nèi)縣級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或購藥享受門診統(tǒng)籌報銷，門診統(tǒng)籌報銷不設(shè)起付線，選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的年度最高不超過100元/人，選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的年度最高不超過150元/人，家庭成員之間可以共享，由定點醫(yī)療機構(gòu)按照比例直接報銷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）報銷比例為80％，縣級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為50%。
第十九條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付后的個人負(fù)擔(dān)費用，可以通過大病醫(yī)療保險、申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和獲得社會慈善救助等方式解決。
第二十條?參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
（一）基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費；
（二）因吸毒、打架斗毆等違法犯罪造成傷害的醫(yī)療費；
（三）因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等發(fā)生的醫(yī)療費；
（四）因美容矯形、生理性缺陷（學(xué)生兒童先天性疾病除外）等發(fā)生的醫(yī)療費；
（五）第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費；
（六）在境外和港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費；
（七）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費；
（八）其他不屬于基本醫(yī)療保險支付的。
交通事故和其他意外傷害提供有關(guān)部門出具的無第三方責(zé)任人的證明，且沒有享受有關(guān)待遇報銷的，經(jīng)本人簽署承諾書后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用可列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
第二十一條?年滿18周歲的非從業(yè)城鄉(xiāng)居民（不含學(xué)生）需參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實足繳費年限1年折算3個月合并計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。連續(xù)參保的自續(xù)保之日起，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇；中斷參保的自續(xù)保之日次月起，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
第二十二條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資及待遇水平根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)由州人力資源和社會保障局會商州財政局提出意見，報經(jīng)州人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四章??基金管理與風(fēng)險控制
第二十三條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支的管理模式，由州級統(tǒng)一調(diào)節(jié)使用和管理。統(tǒng)籌基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，不得擠占挪用。
第二十四條?為加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付總額控制，有效減輕參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)，建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用增長的制約機制，積極推行按人頭、按病種、按床日、總額預(yù)付等支付方式改革。
第二十五條?州人力資源和社會保障局、州財政局等部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療保險基金帳戶的監(jiān)督管理，建立完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金內(nèi)控制度和預(yù)警機制，審核基金收支預(yù)算和決算工作，開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)行收支兩條線，確保基金運行安全。
第二十六條?各縣（市）完成基金征收任務(wù)后，當(dāng)期出現(xiàn)的正常支出缺口由州、縣（市）兩級財政共同承擔(dān)，其中州級統(tǒng)籌基金解決40%、縣（市）財政承擔(dān)60%；縣（市）財政不按時上解應(yīng)承擔(dān)支出缺口資金的，州級統(tǒng)籌基金不予下?lián)?。如州級統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，應(yīng)及時向州人民政府報告，采取措施予以解決。
第五章??監(jiān)督管理
第二十七條?州人力資源和社會保障局為全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主管部門；州級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的綜合管理和指導(dǎo)；各縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征收、待遇支付、基金管理、會計核算和政策宣傳工作。
第二十八條?各縣（市）人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，并將配套補助資金、信息網(wǎng)絡(luò)費和經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作經(jīng)費列入財政預(yù)算。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、寺廟管理委員會、街道辦（社區(qū)）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民宣傳動員、個人繳費具體征集、社會保障卡發(fā)放和低收入家庭60歲以上人員認(rèn)定工作。
第二十九條?衛(wèi)計部門負(fù)責(zé)督促定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理工作，孕產(chǎn)婦生育政策合法性確認(rèn)工作；教育部門負(fù)責(zé)督促學(xué)校、托幼機構(gòu)做好學(xué)生、幼兒參保繳費的組織工作；公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定和身份證發(fā)放工作；財政部門負(fù)責(zé)政府補助資金的撥付和基金的監(jiān)督管理工作；民政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)低保對象、城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村五保戶和孤兒確認(rèn)工作；審計部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金收支的審計監(jiān)督工作；扶貧移民部門負(fù)責(zé)建檔立卡貧困人口確認(rèn)工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員確認(rèn)工作；發(fā)改、食品藥品監(jiān)管等部門應(yīng)按照職能、職責(zé)協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。
第三十條?參保人員的醫(yī)療費，由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按政策規(guī)定嚴(yán)格審核，擅自放寬或不按規(guī)定審核增加的基金支出，州級統(tǒng)籌基金不予支付，并按規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。州人力資源和社會保障局對各級審核情況適時進(jìn)行監(jiān)督檢查，采取有效措施控制基金支出非正常增長。
第六章??附??則
第三十一條?本辦法由州人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十二條?本辦法自發(fā)布之日起施行，有效期為五年。原《甘孜藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（甘府發(fā)〔2015〕18號）同時廢止。