各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、直屬各單位：
??? 為充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《浙江省人力資源和社會保障廳浙江省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室浙江省財政廳浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會浙江省物價局浙江省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（浙人社發(fā)〔2017〕108號）等文件精神，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步深化我市醫(yī)療保險支付方式改革提出如下實施意見。
一、改革目標(biāo)
進(jìn)一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面建立符合我市實際和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實施基金收支預(yù)算管理，建立以基金總額預(yù)算為基礎(chǔ)，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按病種、按人頭、按床日等多種付費相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。更好地保障參保人員權(quán)益、提高醫(yī)保基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理上漲，促進(jìn)醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)運行。
二、改革任務(wù)
（一）加強醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。
堅持以醫(yī)?；痤A(yù)算管理為基礎(chǔ)，全面實施醫(yī)保付費總額控制，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算，合理優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，將醫(yī)保支付方式改革覆蓋全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。
1．科學(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。在保持醫(yī)?；鹗罩胶獾那疤嵯?，以保障基本、科學(xué)合理、公開透明、激勵約束、強化管理為原則，合理編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。根據(jù)全市上年度基金實際支出和預(yù)計支出增長情況核定基金支出總額，原則上不應(yīng)編制當(dāng)年赤字預(yù)算，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行。
2．合理優(yōu)化醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)。按照“?；?、保大病”的原則，結(jié)合政策調(diào)整、上年度基金支出結(jié)構(gòu)、控制目標(biāo)等因素，在基金支出總額預(yù)算下科學(xué)核定門診、住院等各類醫(yī)療服務(wù)基金預(yù)算，引導(dǎo)形成相對合理的基金支出結(jié)構(gòu)，提高基金的保障績效。適當(dāng)控制門診統(tǒng)籌基金支出占統(tǒng)籌基金總支出的比例，在“十三五”期間將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金支出占統(tǒng)籌基金總支出的比例控制在16%以內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金支出占統(tǒng)籌基金總支出的比例控制在13%以內(nèi)。
（二）重點推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）點數(shù)法付費。
按疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)法付費簡稱“病組點數(shù)法”，在醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算和按疾病診斷相關(guān)分組的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療機構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)并根據(jù)點數(shù)付費，以促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。
1．對市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療服務(wù)實行按疾病診斷相關(guān)分組付費。將市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病例按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費率公開，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系。疾病診斷相關(guān)分組付費標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。
2．將點數(shù)法和總額預(yù)算管理、按疾病診斷相關(guān)分組付費相結(jié)合。核定住院服務(wù)基金支出預(yù)算后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，將每個疾病診斷相關(guān)分組以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及全市醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算，得出每個點的實際價值，按照各定點醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。
（三）進(jìn)一步完善多元付費方式。
在原有醫(yī)保支付方式基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實際，進(jìn)一步完善按病種、按床日、按人頭付費，明顯減少按項目付費占比。
1．繼續(xù)實行按病種付費。對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按病種付費定額標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，堅持“同城、同病、同價、同標(biāo)準(zhǔn)”的原則，避免不同地區(qū)間、不同等級醫(yī)療機構(gòu)間的不平衡。
2．深入推進(jìn)按人頭付費。各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際情況開展門診付費方式改革，鼓勵依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，做好健康管理，探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合。各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。
3．不斷完善按床日付費。對于精神病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。
4．逐步減少按項目付費。對不宜打包付費的醫(yī)療服務(wù)，如異地住院、特殊病種等，可繼續(xù)按項目付費，減少按項目付費基金支出占總基金支出的比例。重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。
三、配套措施
（一）著力加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。
1．探索定點醫(yī)療機構(gòu)評價體系。依托信息化技術(shù)，探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系，包含醫(yī)療機構(gòu)費用控制、基礎(chǔ)運行績效、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和滿意度調(diào)查等內(nèi)容，加強對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的評價管理。完善定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法，合理確定考核項目和評分標(biāo)準(zhǔn)，客觀、公正、真實反映定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保險服務(wù)工作。
2．健全定點醫(yī)療機構(gòu)管理機制。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。
3．加強對異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬С龉芾?。要加強對聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)的審核，對有問題的數(shù)據(jù)及時發(fā)現(xiàn)、及時溝通、及時處理。將異常數(shù)據(jù)較多的異地定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置在警示名單中，加強日常審核力度。重點強化對手工報銷單據(jù)的審核，對有問題的報銷單據(jù)，及時聯(lián)系異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和異地定點醫(yī)療機構(gòu)，對相關(guān)違規(guī)費用作相應(yīng)處理。
（二）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。
1．推進(jìn)分級診療制度落實。將分級診療與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)相結(jié)合，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的“守門人”作用。差別化設(shè)置不同等級醫(yī)療機構(gòu)和跨統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)。
2．建立信息公開共享機制。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立定期公示制度，將醫(yī)療機構(gòu)的費用情況、違規(guī)情況等信息定期公布在當(dāng)?shù)貓蠹埖让襟w上，接受社會監(jiān)督。
3．規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)病案管理。醫(yī)療機構(gòu)要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息的管理，規(guī)范病案管理，提高病案質(zhì)量，重視病案首頁的書寫。嚴(yán)格按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》填寫住院病案首頁，按照國家統(tǒng)一的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼開展病案首頁編碼，在國家臨床路徑的基礎(chǔ)上，加快制定實施符合本院實際的電子化臨床路徑，實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)編碼與醫(yī)保結(jié)算編碼同病同碼，確保疾病診斷分組數(shù)據(jù)來源質(zhì)量。
四、實施要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
建立由人力社保部門牽頭，發(fā)改、財政、衛(wèi)生計生等部門組成醫(yī)保管理聯(lián)席會議，負(fù)責(zé)確定基金總額年初預(yù)算及年終清算方案，協(xié)調(diào)處理重大問題。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保支付方式改革相關(guān)工作的具體實施。
（二）明確責(zé)任落實。
人力社保部門牽頭組織實施醫(yī)保支付方式改革工作，積極會同相關(guān)部門組織制定具體實施辦法和配套措施，明確工作責(zé)任。衛(wèi)生計生、財政、發(fā)改等部門要按照本意見精神，結(jié)合本地實際，各司其職，形成合力，加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革相關(guān)工作進(jìn)程，建立適合本地的醫(yī)保支付體系。
五、其他
本實施意見自2018年2月23日起施行，結(jié)算周期按自然年度執(zhí)行，原衢州市人民政府辦公室2013年3月18日頒布的《衢州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》（衢政辦發(fā)〔2013〕27號）同時廢止。以往有關(guān)規(guī)定與本實施意見不一致的，以本實施意見為準(zhǔn)。國家或本省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
衢州市人民政府辦公室
2018年1月23日