各縣、市、區(qū)人民政府，漳河新區(qū)，屈家?guī)X管理區(qū)，荊門高新區(qū)，大柴湖開發(fā)區(qū)，市政府各部門：
《荊門市基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真遵照執(zhí)行。
荊門市人民政府
2017年9月11日
荊門市基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章??總則
第一條??為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)人人公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（鄂政發(fā)〔2017〕9號）有關(guān)要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條??基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）制度包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
基本醫(yī)保制度堅持“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的原則，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；堅持發(fā)揮醫(yī)保付費杠桿作用，推動“三醫(yī)”聯(lián)動，促進健康荊門建設。
第三條??職工醫(yī)保參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工（包括在職職工、退休人員）。無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員自愿參加職工醫(yī)保。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)長期居住且不屬于職工醫(yī)保參保范圍的其他人員，不受戶籍限制。
第四條??基本醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌、分級管理。市人民政府負責制定基本醫(yī)保政策，指導和監(jiān)督各地、各部門落實基本醫(yī)保制度?？h（市、區(qū)）人民政府（管委會）負責本地區(qū)基本醫(yī)?；鸹I集、使用和管理，組織實施本地區(qū)基本醫(yī)保工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)保相關(guān)服務工作。
人社部門負責開展基本醫(yī)保工作，會同有關(guān)部門制定、調(diào)整基本醫(yī)?；鸹I集、支付標準，制定經(jīng)辦服務規(guī)程及相關(guān)配套辦法；
民政部門負責落實特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群體參保個人繳費資助政策，做好醫(yī)療救助工作；
財政部門負責完善基金財務管理制度和會計制度，落實財政補助政策，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作；
衛(wèi)計部門負責做好醫(yī)療行為監(jiān)管工作，定期對醫(yī)療機構(gòu)控費控藥進行考核，推進“互聯(lián)網(wǎng)﹢分級診療”，落實嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女參保個人繳費資助政策，做好疾病應急救助工作；
地稅部門負責做好基本醫(yī)保繳費征收工作；
扶貧辦負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口身份，落實其參保個人繳費資助政策，向同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、民政醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)提供精準扶貧建檔立卡貧困人口的動態(tài)變化基礎(chǔ)信息；
殘聯(lián)負責落實喪失勞動能力的殘疾人參保個人繳費資助政策；
編辦、發(fā)改、教育、公安、審計、物價、食品藥品監(jiān)管等部門及保險行業(yè)協(xié)會按照各自職責，協(xié)同做好基本醫(yī)保管理工作。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦管理。
第二章?醫(yī)?；?
第五條? ?建立市、縣（市、區(qū)）兩級職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；穑ㄒ韵陆y(tǒng)稱基本醫(yī)?；穑{入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的使用原則。職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；鸩坏孟嗷D占挪用。建立健全風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率，確?；饸v年累計結(jié)余控制在6-12個月平均支付水平?；鹗罩?、運行信息應當向社會公開。
第六條??基本醫(yī)?；鹩上铝懈黜棙?gòu)成：
（一）用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)保費；
（二）政府補助資金；
（三）社會捐助資金；
（四）基本醫(yī)?；鹄⑹杖?；
（五）依法納入基本醫(yī)?；鸬钠渌Y金。
第七條??建立基本醫(yī)保風險儲備金，按當年基本醫(yī)?；鹗杖氲?%-10%提取，主要用于突發(fā)流行性疾病、重大自然災害和基金出現(xiàn)赤字的支出。風險儲備金總額達到當年基金收入總額的50%后，不再提取。
第三章?參保繳費
第八條??職工醫(yī)?；I資標準，以用人單位上年度職工工資總額為基數(shù)，按10%的比例確定，所需費用由用人單位和職工共同承擔。其中，用人單位承擔8%、職工承擔2%。
無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，以不低于上年度全市在崗職工平均工資60%為基數(shù)，按10%或5%的比例確定籌資標準，所需費用由個人承擔。其中，按5%的比例繳費的人員，不享受本辦法第十四條所規(guī)定的門診個人賬戶待遇。
（一）用人單位及其職工應繳基本醫(yī)保費，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核定后，由地稅部門按月、季或年征收，其中，職工個人承擔部分由用人單位從其工資中代扣代繳。無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，其應繳基本醫(yī)保費，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核定后，由地稅部門按年征收。
（二）職工醫(yī)保參保人員達到退休年齡且累計繳費年限男滿30年、女滿25年并在本市實際繳費滿10年以上的，經(jīng)本人申請可不再繳費，從受理當月起按規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇；未達到規(guī)定繳費年限的，應當繼續(xù)繳費至規(guī)定年限。累計繳費年限和在本市實際繳費年限，根據(jù)國家、省相關(guān)規(guī)定適時調(diào)整。
本市建立基本醫(yī)保制度以前符合國家規(guī)定的工齡和異地參加職工醫(yī)保的繳費年限，視同繳費年限。原基本醫(yī)保第三、四檔繳費年限計算為職工醫(yī)保實際繳費年限。
第九條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準，以上年度全市居民人均可支配收入為基數(shù)，按3%左右的比例確定，所需費用按照個人繳納和財政補助相結(jié)合的方式籌集。具體籌資額度經(jīng)市人民政府批準后，由市人社部門定期向社會公布。
（一）個人繳納部分，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核定后，由地稅部門按年征收。每年9月至次年2月為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期。
1.城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保繳費，由所在村（社區(qū)）代收代繳。在校學生、在園（所）幼兒由所在學校（園、所）代收代繳。
2.最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員和孤兒由民政部門給予全額資助；精準扶貧建檔立卡貧困人口、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女由財政部門給予全額資助。
3.新生兒父母任意一方參加本市基本醫(yī)保并按規(guī)定繳費的，新生兒可在父母任意一方參保地辦理參保手續(xù)，免繳當年參保費用，次年以新生兒本人身份參保繳費。
（二）財政補助部分，由中央、省和縣（市、區(qū)）三級財政分擔。具體補助標準和分擔比例執(zhí)行國家、省統(tǒng)一規(guī)定。
第十條??建立多層次醫(yī)療保障體系。
（一）建立大額醫(yī)療費用補助資金。其中，職工按每人每月15元籌集，與基本醫(yī)保費同步征收，所需費用由用人單位承擔，無用人單位的由個人承擔；城鄉(xiāng)居民按上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準的6%籌集，所需費用從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛埽瑐€人不繳費。
（二）建立職工補充醫(yī)療保險資金，對參保職工個人負擔的醫(yī)療費用給予適當補助。其籌資標準控制在用人單位職工工資總額4%以內(nèi)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單獨建賬管理，用人單位集中使用，不得劃入醫(yī)保門診個人賬戶。其中，屬于國家公務員和參照公務員管理的參保人員，按有關(guān)規(guī)定享受國家公務員醫(yī)療補助。
（三）鼓勵有條件的地方探索建立城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險資金，按上年度全市居民人均可支配收入的0.3%籌資，單獨建賬管理，對參保城鄉(xiāng)居民個人負擔的醫(yī)療費用給予適當補助。
第十一條??基本醫(yī)保參保繳費工作納入當?shù)卣兡繕丝己藘?nèi)容。
建立人社、地稅、財政三方對賬機制，定期核對征繳金額和入庫資金，確保賬賬相符、賬實相符。
在集中繳費時段，地稅部門應當在市、縣（市、區(qū)）人社服務大廳和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人社服務中心設立專門服務窗口，至少安排1名工作人員辦理參保、繳費業(yè)務，也可委托相關(guān)單位、人員受理參保、繳費等工作。
第四章?醫(yī)保待遇
第十二條??參保人員按規(guī)定享受住院醫(yī)療、門診醫(yī)療、大額醫(yī)療和生育醫(yī)療補助等待遇。?
第十三條??住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄（以下簡稱“三個目錄”）范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，超過住院起付標準以上的部分，由基本醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。
（一）住院起付標準。一級及以下醫(yī)療機構(gòu)200元，二級及縣（市）所屬三級醫(yī)療機構(gòu)600元，其他三級及以上醫(yī)療機構(gòu)1000元。市人社部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金運行情況，適時調(diào)整住院起付標準。
1.14周歲以下的參保人員住院起付標準相應降低50%。
2.參保人員因病情需要在本市定點醫(yī)療機構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診，或同一定點醫(yī)療機構(gòu)的住院和門診互轉(zhuǎn)時，不得重復計算起付標準。向上轉(zhuǎn)診或門診轉(zhuǎn)住院的，按上級醫(yī)療機構(gòu)或者住院起付標準補齊差額；向下轉(zhuǎn)診或住院轉(zhuǎn)門診的，不再另設起付標準。參保人員轉(zhuǎn)診時，須由定點醫(yī)療機構(gòu)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，起付標準仍按原標準執(zhí)行。
（二）基金支付比例。
1.甲類項目費用，職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋阂患壖耙韵箩t(yī)療機構(gòu)95%，二級及縣（市）所屬三級醫(yī)療機構(gòu)90%，其他三級及以上醫(yī)療機構(gòu)85%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋阂患壖耙韵箩t(yī)療機構(gòu)85%，二級及縣（市）所屬三級醫(yī)療機構(gòu)70%，其他三級及以上醫(yī)療機構(gòu)65%。
2.乙類項目費用，由參保人員個人先自付5%，再按甲類規(guī)定比例支付。
3.一次性醫(yī)用材料和人工器官以終端單價為標準，1萬元以內(nèi)（含）的由參保人員個人先自付5%，3萬元以內(nèi)（含）的由參保人員個人先自付10%，3萬元以上的由參保人員個人先自付20%，再按甲類規(guī)定比例支付。
4.定點醫(yī)療機構(gòu)自制中藥制劑和針灸、治療推拿等中醫(yī)非藥物治療技術(shù)，所需費用按規(guī)定納入基金支付范圍，支付比例提高5-10個百分點。具體支付項目和支付標準由市人社部門另行制定。
（三）異地就醫(yī)。因疾病需要轉(zhuǎn)市外就醫(yī)、長期異地居?。üぷ鳎┖驮谑型馔话l(fā)疾病需就近就醫(yī)的參保人員，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后發(fā)生的醫(yī)療費用，比照本市三級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準和支付比例計算待遇，按省內(nèi)降低10%、省外降低15%支付；未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，降低50%支付，其中，在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予支付。
（四）單病種和日間手術(shù)病種。按臨床路徑實行限費管理的單病種和日間手術(shù)病種，屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，全部按甲類規(guī)定比例支付。其中，日間手術(shù)病種不設住院起付標準。
(五）意外傷害就醫(yī)。參保人員因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，設立基本醫(yī)?；鹉甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~，其中，職工醫(yī)保限額為5萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保限額為3萬元，超過限額以上的部分，不納入大額醫(yī)療支付范圍。
第十四條??門診醫(yī)療待遇。門診醫(yī)療待遇項目包括門診個人賬戶、普通門診、特殊慢性病門診、家庭病床和家庭醫(yī)生簽約服務。
（一）門診個人賬戶。職工醫(yī)保參保人員可享受門診個人賬戶待遇，按用人單位和個人繳納基本醫(yī)保費總額的30%配置門診個人賬戶，其達到退休年齡且符合不再繳費條件后，按每人每月100元的標準配置門診個人賬戶。
門診個人賬戶用于支付參保人員藥店購藥和門診、住院醫(yī)療個人承擔的費用，繳納基本醫(yī)保費和長期護理保險費。參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，其個人賬戶結(jié)余額隨同轉(zhuǎn)移，也可提取現(xiàn)金。
（二）普通門診。
1.職工醫(yī)保。職工醫(yī)保參保人員在二級及以下門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，超過門診起付標準以上的部分，由職工醫(yī)?；鸢凑兆≡合嚓P(guān)規(guī)定支付。其中，門診起付標準比照同級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準的50%確定，不設職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~。
2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一級及以下門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，不設門診起付標準，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢?0%的比例支付，單日支付限額為20元。其按規(guī)定轉(zhuǎn)診至二級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑兆≡合嚓P(guān)規(guī)定支付，其中，門診起付標準比照二級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準的50%確定。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~為1300元，其中，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)年度累計支付不超過300元。
3.參保人員在實施基本藥物制度的一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的一般診療費，按規(guī)定納入基本醫(yī)保基金支付范圍。
（三）特殊慢性病門診。特殊慢性病參?；颊甙l(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，不設門診起付標準，由基本醫(yī)保基金按照談判定價、限額或據(jù)實報銷等方式支付。納入特殊慢性病門診管理的病種和準入標準，由市人社部門根據(jù)本市疾病譜變化情況，定期向社會公布。
1.?慢性腎功能衰竭透析。門診血液透析治療包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過及血液灌流，其所需費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過競價談判確定，由基本醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊甙幢壤謸?。
腹膜透析和結(jié)腸透析所需費用，實行限額管理，限額以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)?；鸢绰毠めt(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付。
2.?惡性腫瘤門診放化療。惡性腫瘤門診放化療所需藥品及診療費用，由基本醫(yī)?；鸢绰毠めt(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付，其中，轉(zhuǎn)本市外門診放化療的，基本醫(yī)保基金支付比例降低10個百分點。轉(zhuǎn)入康復期使用腫瘤輔助藥品治療的費用，實行限額管理，限額以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)?；鸢绰毠めt(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%的比例支付。
3.?器官移植術(shù)后抗排異治療。器官移植術(shù)后抗排異治療所需藥品及相關(guān)檢查費用，按術(shù)后年度確定不同定額，由基本醫(yī)?；鸢绰毠めt(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付。
4.?其他需長期服藥治療的特殊慢性病所需藥品費用，實行限額管理，限額以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)?；鸢绰毠めt(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%比例支付。
以上特殊慢性病門診治療所需費用中涉及的分擔比例、限額標準、定額標準等，由市人社部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平合理確定并向社會公布。探索將特殊慢性病門診納入普通門診統(tǒng)一管理。
（四）家庭病床。中風癱瘓康復期、惡性腫瘤晚期或骨折牽引需臥床治療的參?；颊?，可申請設立家庭病床，所需費用按90天為一個結(jié)算周期。結(jié)算周期內(nèi)發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，超過200元以上的部分，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%比例支付，支付限額為1800元。
參保人員享受家庭病床待遇期間，停止特殊慢性病門診待遇。長期臥床且符合享受長期護理保險待遇的，執(zhí)行長期護理保險相關(guān)規(guī)定。
（五）家庭醫(yī)生簽約服務。鼓勵參保人員與家庭醫(yī)生簽定服務協(xié)議，將簽約參保人員普通門診平均消費金額和特殊慢性病門診定額，按人頭打包給簽約服務團隊，并將簽約服務費用納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
第十五條??大額醫(yī)療待遇。參保人員發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，年度內(nèi)個人累計負擔超過上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分，由大額醫(yī)療費用補助資金按職工醫(yī)保80%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%的比例支付。
基本醫(yī)保起付標準，乙類項目、一次性醫(yī)用材料和人工器官個人先自付的醫(yī)療費用，異地就醫(yī)降低部分的醫(yī)療費用，不納入大額醫(yī)療補助資金支付范圍。
第十六條??生育醫(yī)療補助待遇。職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費，享受生育保險有關(guān)待遇。其他女性參保人員住院分娩發(fā)生的符合生育政策規(guī)定的費用，由基本醫(yī)保基金按900元/人的標準定額補助。市人社部門根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和基金運行情況，適時調(diào)整生育醫(yī)療補助標準。
第十七條??設立基本醫(yī)保待遇享受等待期。具體為：
（一）新生兒自出生之日起享受基本醫(yī)保待遇；新入學學生自參保繳費次日起享受基本醫(yī)保待遇；其他首次參保人員從繳費之月起滿6個月后享受基本醫(yī)保待遇。
（二）用人單位及參保人員未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)保費的，從欠費次月起視為停保，停保期間不享受基本醫(yī)保待遇。停保6個月以內(nèi)（含）的，從續(xù)保繳費次日起享受基本醫(yī)保待遇；停保6個月以上的，從續(xù)保繳費之月起6個月后享受基本醫(yī)保待遇。
（三）參保人員跨地區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，接續(xù)時間超過6個月以上（不含）的，從接續(xù)繳費之月起滿6個月后享受基本醫(yī)保待遇。
（四）參保人員跨制度轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，從職工醫(yī)保向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移的，自接續(xù)繳費之月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)移的，自接續(xù)繳費之月起滿6個月后享受職工醫(yī)保待遇。?
第十八條??參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的精準扶貧建檔立卡貧困人口，按照國家、省和市醫(yī)療保障精準扶貧政策，享受基本醫(yī)保、大額醫(yī)療等相關(guān)待遇。
第十九條??發(fā)揮基本醫(yī)保在分級診療制度建設中的基礎(chǔ)性、引導性作用，推動建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度，對符合基層醫(yī)療機構(gòu)病種目錄和診療科目的疾病，提高基本醫(yī)?；鹬Ц侗壤粚Ψ限D(zhuǎn)診標準但未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)、或不符合轉(zhuǎn)診標準自行轉(zhuǎn)診的，降低基本醫(yī)?；鹬Ц侗壤＞唧w辦法由市人社部門會同市衛(wèi)計部門另行制定。
第二十條??下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；
（五）因打架斗毆、交通事故、責任事故引起的食物中毒、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病患者除外）、吸毒、酗酒、戒煙、戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥就醫(yī)的；
（六）按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。
第二十一條??用人單位未按規(guī)定參加職工醫(yī)保，或未按時足額繳納基本醫(yī)保費的，其職工和退休人員因患病發(fā)生的醫(yī)療費用，由所在單位按基本醫(yī)保政策的相關(guān)規(guī)定支付。
第五章?費用結(jié)算
第二十二條??基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄，執(zhí)行國家和省有關(guān)規(guī)定?；踞t(yī)保支付標準與醫(yī)療服務價格調(diào)整政策相銜接。
第二十三條??參保人員應當持本人社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)、購藥，所發(fā)生的醫(yī)藥費用，應由個人承擔的部分，由個人支付，其他由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按協(xié)議結(jié)算。
參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由市本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算，縣（市、區(qū)）據(jù)實撥付給市本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。建立基本醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預付資金，由各縣（市、區(qū)）按上年度可支付異地就醫(yī)4個月資金的額度上解，按年清算。
第二十四條??堅持“總額預付、強化內(nèi)控、實行獎勵、風險共擔、持續(xù)發(fā)展”的原則，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商、考核評估機制及“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，并將考核結(jié)果與年終獎勵、質(zhì)量保證金返還、總額控制指標掛鉤，促進醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用。建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)?？傤~付費機制。
第二十五條??全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。
第六章??管理服務
第二十六條??成立市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保稽核機構(gòu)，配備專業(yè)人員，對用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民參保繳費、參保人員享受醫(yī)保待遇、定點服務機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策等情況實施稽核。
第二十七條??建立監(jiān)督舉報獎勵機制，采取引入第三方評價、聘請義務監(jiān)督員、公開醫(yī)保服務信息、社會滿意度調(diào)查等方式，引導社會共同參與對用人單位、定點服務機構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理。
第二十八條??建立定點服務準入退出標準、定點服務行為監(jiān)管規(guī)則、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)保簽約醫(yī)師管理等配套制度，健全醫(yī)保定點服務質(zhì)量考核體系和誠信評價體系，把醫(yī)療服務監(jiān)管從定點服務機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員，從經(jīng)辦管理延伸至信用管理。推行積分制管理，建立醫(yī)保服務行為精細化考核機制。
(一）定點服務機構(gòu)應當加強內(nèi)控制度建設，配備專職醫(yī)保管理人員，嚴格遵守國家和省、市基本醫(yī)保各項規(guī)定，遵守協(xié)議約定，遵守職業(yè)道德規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情需要提供相關(guān)的基本醫(yī)療服務，不得擅自增設收費項目和提高收費標準，不得分解和重復收費。
（二）定點服務機構(gòu)工作人員應當嚴格按基本醫(yī)保范圍提供基本醫(yī)療服務，遵守診療常規(guī)等各項醫(yī)療規(guī)章制度，合理診療和用藥。需給參保人員進行特殊檢查、特殊治療或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應當嚴格按規(guī)定程序辦理。需使用高值醫(yī)用耗材和超出基本醫(yī)保范圍的診療項目及藥品時，應當向參保人員說明并征得其書面同意。??
第二十九條??按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸的原則，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，形成覆蓋市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的信息服務網(wǎng)絡，并與國家、省異地就醫(yī)信息平臺對接，實行省內(nèi)、省外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，提供就醫(yī)、查詢、結(jié)算一體化服務。
完善陽光醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，構(gòu)建事前提醒、事中監(jiān)控分析、事后審核等覆蓋醫(yī)療服務全程的醫(yī)保監(jiān)控體系。
第三十條??加快社會保障卡發(fā)放進度，推進社會保障卡在參保繳費、看病就醫(yī)、費用結(jié)算等業(yè)務中的應用。加快社會保障卡與居民健康卡整合。加快無卡就醫(yī)身份認證系統(tǒng)建設。
第三十一條??推進人社、地稅、受托代征銀行信息平臺建設，實現(xiàn)參保與繳費信息共享，方便用人單位和城鄉(xiāng)居民參保繳費。推進人社部門與衛(wèi)計部門網(wǎng)絡連通，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)與民政部門、有關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接，為參保人員提供基本醫(yī)保、大額醫(yī)療和醫(yī)療救助“一站式”服務。依托互聯(lián)網(wǎng)，探索移動支付辦法，為參保對象提供更加便捷的服務。
第三十二條?探索醫(yī)保服務第三方參與機制，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與大額醫(yī)療、異地就醫(yī)、意外傷害等醫(yī)保經(jīng)辦服務。
第七章?法律責任
第三十三條??參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保待遇的，由人社行政部門責令退回騙取的醫(yī)?；穑⑻庲_取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第三十四條??定點服務機構(gòu)及其工作人員違反協(xié)議約定及法律規(guī)定的，依法追究相關(guān)責任。
（一）因違反基本醫(yī)保規(guī)定造成基本醫(yī)?；鸩缓侠碇Ц兜?，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當扣回不合理支付的費用，解除有關(guān)人員的醫(yī)保簽約醫(yī)師服務協(xié)議。
（二）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)保基金支出的，由人社行政部門責令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其解除定點服務協(xié)議。直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第三十五條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人社行政部門責令其改正；給醫(yī)?；?、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）未履行社會保險法定職責的；
（二）未將醫(yī)?；鸫嫒胴斦舻?；
（三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)保待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)保待遇記錄等社會保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；
（五）有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。
第三十六條??違法本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章??附則
第三十七條??離休人員、老紅軍、一至六級殘疾軍人以及其他特殊群體的醫(yī)療待遇，執(zhí)行國家、省及市有關(guān)政策。
第三十八條??本辦法未涉及的內(nèi)容，按國家、省、市基本醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家、省另有規(guī)定時，從其規(guī)定。
第三十九條??本辦法由市人社局負責解釋。??
第四十條??本辦法自2018年1月1日起施行，有效期5年。《市人民政府關(guān)于印發(fā)荊門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法（試行）的通知》（荊政發(fā)〔1999〕42號）、《市人民政府關(guān)于印發(fā)荊門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（荊政發(fā)〔2007〕29號）、《市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整荊門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法有關(guān)條款內(nèi)容的通知》（荊政辦函〔2009〕1號）、《市人民政府關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險制度的通知》（荊政發(fā)〔2010〕23號）、《市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整和補充〈市人民政府關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險制度的通知〉的有關(guān)條款內(nèi)容的通知》（荊政辦函〔2012〕54號）、《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)荊門市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行》的通知》（荊政辦發(fā)〔2013〕9號）、《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)荊門市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌實施方案（試行）的通知》（荊政辦發(fā)〔2013〕58號）和《市人民政府辦公室關(guān)于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（荊政辦發(fā)〔2015〕49號）同時廢止。
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