各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，市屬開發(fā)區(qū)管委會(huì)政工部，市屬各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為做好我市2018年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制工作，按照《聊城市人民政府關(guān)于印發(fā)<聊城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法>的通知》（聊政辦發(fā)【2014】46號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)<聊城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法（試行）>的通知》(聊人社發(fā)【2016】7號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、充分認(rèn)識(shí)總額控制工作的重要性
2018年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)雖然略有提高，但是因居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)提高、住院分娩費(fèi)用新納入報(bào)銷、精準(zhǔn)扶貧等政策調(diào)整因素，2018年度基金的收支仍然比較緊張。各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)要高度重視，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”的原則，切實(shí)做好2018年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制工作，保障參保居民基本醫(yī)療需求，確?；鸢踩行н\(yùn)行。
二、建立健全總額控制工作機(jī)制
（一）建立全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算率指標(biāo)體系。為合理平衡各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力，充分調(diào)動(dòng)控費(fèi)積極性，發(fā)揮基金最大效益，建立全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算率指標(biāo)體系。該體系包括總額結(jié)算率和實(shí)際結(jié)算率兩項(xiàng)，各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年年度總額、實(shí)際墊付及實(shí)際結(jié)算情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算2016、2017年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額結(jié)算率、實(shí)際結(jié)算率。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)計(jì)算2016、2017年度市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額結(jié)算率、實(shí)際結(jié)算率，同時(shí)計(jì)算全市一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度平均結(jié)算率。以2017年度全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額平均結(jié)算率作為平衡系數(shù)，用于計(jì)算2018年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控指標(biāo)，計(jì)算方法如下：
總額結(jié)算率=年度總額/年度實(shí)際墊付×100%
（注：年度總額高于實(shí)際墊付者，按年度實(shí)際墊付值計(jì)算）
對(duì)新定點(diǎn)未制定年度總額的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視日常監(jiān)管及年度考核情況，通過審核合理合規(guī)的墊付費(fèi)用按照不超過同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均結(jié)算率的比例對(duì)上年實(shí)際墊付費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。
（二）建立“余額結(jié)轉(zhuǎn)、超額分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制。對(duì)完成年度服務(wù)工作量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)際墊付費(fèi)用低于年度總控指標(biāo)的，通過審核合理合規(guī)的實(shí)際墊付費(fèi)用予以據(jù)實(shí)結(jié)算，結(jié)余費(fèi)用作為獎(jiǎng)勵(lì)轉(zhuǎn)下一年度使用；通過審核合理合規(guī)的年度墊付費(fèi)用超過總控指標(biāo)的，視年度平均結(jié)算率、基金結(jié)余、年度考核、日常監(jiān)管等情況，由居民醫(yī)?；鸢凑找韵卤壤枰赃m當(dāng)補(bǔ)助：10%（含）以內(nèi)的部分補(bǔ)助60%，10%-20%（含）的部分補(bǔ)助40%，20%以上的部分不予補(bǔ)助。
（三）建立平衡基金適度補(bǔ)助機(jī)制。根據(jù)當(dāng)年基金收支預(yù)算，預(yù)留當(dāng)年籌資總量2%左右作為年度平衡基金，用于年終決算時(shí)對(duì)當(dāng)年保證金及超總額返還后實(shí)際結(jié)算率明顯低于同級(jí)別平均結(jié)算率的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理合規(guī)超支費(fèi)用進(jìn)行適度補(bǔ)助，適當(dāng)提高其實(shí)際結(jié)算率，減輕墊付壓力。實(shí)際結(jié)算率計(jì)算方法如下：
實(shí)際結(jié)算率=年度實(shí)際撥付/（年度實(shí)際墊付-各類扣款）×100%
（四）適當(dāng)調(diào)整年度保證金預(yù)留比例。自2018年1月1日起，將居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度保證金預(yù)留比例由5%調(diào)整至10%，預(yù)留保證金根據(jù)年度考核得分進(jìn)行返還。
三、合理制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額
（一）制定年度總額的原則。市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)2018年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支預(yù)算、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、年度考核、日常違規(guī)扣款、2017年度全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額平均結(jié)算率及實(shí)際平均結(jié)算率等情況，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度總額。各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額測(cè)算，2018年總控指標(biāo)增長率A：縣級(jí)不超過7%、鄉(xiāng)級(jí)不超過8%，總量增幅不超過8%，于3月底前完成相關(guān)工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額測(cè)算，總控指標(biāo)增長率A：三級(jí)不超過5%、二級(jí)不超過6%、一級(jí)不超過7%，總量增幅不超過7%。
（二）2018年度總額計(jì)算方法。以2017年度全市同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額平均結(jié)算率為平衡系數(shù)B，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017年度總額結(jié)算率低于或等于平衡系數(shù)B者：
2018年度總額=2017年度總額×（1+A）；
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017年度總額結(jié)算率大于平衡系數(shù)B者：
2018年度總額=2017年度實(shí)際墊付×B×（1+A）
（三）年度總額的審核程序。各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)2016、2017年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)基金結(jié)余、基金分配及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行指標(biāo)、年度總額、年度考核、日常審核扣款、保證金及超總額返還等情況統(tǒng)計(jì)匯總，與2018年度轄區(qū)內(nèi)基金分配及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額明細(xì)一并報(bào)送至市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（電子版及加蓋公章紙質(zhì)版）審核。經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組同意后，報(bào)市人社局研究確定。
四、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
為加強(qiáng)我市居民醫(yī)?？傤~控制工作組織領(lǐng)導(dǎo)，成立聊城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由市人社局主要負(fù)責(zé)同志任組長，分管同志任副組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，醫(yī)保處相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及工作人員為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)總額控制的日常工作。
附件：1、聊城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單
2、居民醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表
3、2017年度全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額平均結(jié)算率
2018年6月1日