??? 一、血栓性外痔臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3）
??? 行血栓性外痔切除術(shù)(ICD-9-CM-3：49.47)。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.臨床表現(xiàn)：肛門不適、潮濕不潔；發(fā)生血栓時，肛門局部劇痛，起病突然。
2.體格檢查：肛門直腸指檢，必要時行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.一般治療：包括增加水份及膳食纖維攝入，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫?zé)嶙。３謺幥鍧嵉取?
2.手術(shù)治療：血栓性外痔通常伴有明顯的疼痛，應(yīng)急診手術(shù)減壓、去除血栓。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I84.3血栓性外痔疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心電圖、胸部X線平片。
2.必要時行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。
1.預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。
2.預(yù)防性使用抗菌藥物，總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。
1.麻醉方式：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。
2.急診行血栓性外痔切除術(shù)。
3.術(shù)后標(biāo)本送病理。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。
1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時后可下床活動、進(jìn)食。
2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、禁食水6小時，補(bǔ)液治療；術(shù)后6小時可下床活動，可進(jìn)流食。
3.每天切口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時，放置紗條引流并保持引流通暢。
4.術(shù)后用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥、物理治療等。
5.術(shù)后異常反應(yīng)處理：
（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥等；
（2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸、導(dǎo)尿等；
（3）傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫，使用止血劑；
（4）排便困難：軟化大便藥物口服，必要時誘導(dǎo)灌腸；
（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；
（6）術(shù)后繼發(fā)性大出血的處理；
（7）其他情況處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者一般情況良好，正常飲食，排便順暢，無明顯排便時肛門疼痛，各項實驗室檢查結(jié)果正常，體溫正常。
2.肛門部創(chuàng)面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。
（十一）變異及原因分析。
1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血等并發(fā)癥時，導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。
2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。
(十二)?參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：1500-2000元。
二、血栓性外痔臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3）
行血栓性外痔切除術(shù)(ICD-9-CM-3：49.47)
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號：???????住院號：?????
住院日期：???年??月??日??? 出院日期：???年??月???日???? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：3天
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時間
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住院第1天
（急診手術(shù)）
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住院第2天
（術(shù)后第1天）
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住院第3天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??病史詢問，體格檢查
□? ??進(jìn)行相關(guān)檢查
□? ??完成病歷
□? ??上級醫(yī)師查看患者，制訂治療方案
□? ??醫(yī)患溝通，簽署手術(shù)知情同意書，通知手術(shù)室，急診手術(shù)
□? ??手術(shù)24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄
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□??上級醫(yī)師查房
□??評估輔助檢查結(jié)果
□??觀察術(shù)后病情：排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫等）
□??完成術(shù)后病程記錄
□??切口換藥
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□??觀察術(shù)后病情
□? ??確定符合出院指征
□? ??向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期
□? ??完成病歷
□? ??通知出院
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??普外科護(hù)理常規(guī)
□??術(shù)前禁食
□??二級護(hù)理
臨時醫(yī)囑：
□??急查血常規(guī)、尿常規(guī)
□??肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查
□??急查心電圖、胸片
□??必要時行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查
□??術(shù)前準(zhǔn)備（通便灌腸、術(shù)前鎮(zhèn)靜、備皮等）
□??抗菌藥物使用
□? ??今日急診行血栓性外痔切除術(shù)
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長期醫(yī)囑：
□??普外科護(hù)理常規(guī)
□??二級護(hù)理
□??半流飲食（創(chuàng)面較大或有肛周縫合切口者，應(yīng)先禁食1~2天，并限制排便）
□??抗菌藥物使用
□??坐浴?bid
□??肛門部理療?bid（紅外線治療、激光照射治療等）
□??口服軟化大便藥、消水腫藥
臨時醫(yī)囑：
□??創(chuàng)面滲血較多時，加用止血藥
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出院醫(yī)囑：
□??出院帶藥
□??門診隨診
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主要護(hù)理
工作
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□??患者一般狀況資料登記，建立護(hù)理記錄
□??術(shù)前準(zhǔn)備
□? ??術(shù)后護(hù)理
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□??觀察患者一般狀況，營養(yǎng)狀況
□??囑患者保持肛門清潔，切忌用力排便
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□??記錄患者一般狀況，營養(yǎng)狀況
□??囑患者出院后繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔
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病情變異記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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