??? 一、1型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
?? （一）適用對象。
??? 第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（ICD-10：E10.112及E10.2-E10.9）
? ?（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年），《中國1型糖尿病診治指南》（2012年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會編著），ISPAD兒童及青少年糖尿病臨床實踐指南（2014年）。
1.達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(1)有糖尿病癥狀（典型癥狀包括煩渴、多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項即可診斷糖尿?。?
(2)任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmmol/L(200mg/dl)；
(3)空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmmol/L(126mg/dl)；
(4)75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmmol/L(200mg/dl)。
(5)無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標(biāo)準(zhǔn)中的兩項。
2.具備1型糖尿病特點：
（1）通常兒童或青少年起病，部分成年起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。
（2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）等；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。
3.分型：（1）免疫介導(dǎo)（1A型）可分急性起病和緩發(fā)型，后者若在成人發(fā)病，又稱為成人晚發(fā)型自身免疫性糖尿?。↙ADA）；（2）特發(fā)性（1B型） 無免疫機制參與的證據(jù)。??還有一種比急性起病發(fā)病更快的稱為暴發(fā)性1型糖尿病，是β細(xì)胞短時間內(nèi)大量破壞導(dǎo)致高血糖和酮癥酸中毒且無自身免疫反應(yīng)證據(jù)的一種疾病。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年），《中國1型糖尿病診治指南》（2012年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會編著），ISPAD兒童及青少年糖尿病臨床實踐指南（2014年）。
1.糖尿病宣傳知識教育和自我管理指導(dǎo)（參照《中國糖尿病護理及教育指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病病學(xué)分會編撰，2009年））。
2.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（參照《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會編著，2013年））。
3.運動指導(dǎo)（參照《中國糖尿病運動治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會編著，2012年））
4.?評估低血糖風(fēng)險；血糖監(jiān)測（參照《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，2011年）。
5.身高、體重、尿酮體監(jiān)測及并發(fā)癥檢測。
6.胰島素治療及聯(lián)合口服藥物治療。
（四）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.112及E10.2-?E10.9?1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（五）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；
（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等）；
（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血氣分析；
（4）胸片、心電圖、腹部B超；
（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），糖化血清蛋白（GA）；
（6）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期復(fù)診者）：尿微量白蛋白或尿白蛋白/肌酐比值、24h尿蛋白定量、評估腎小球濾過率估算值（eGFR）、眼底檢查、糖尿病周圍神經(jīng)病變基本體格檢查等。
（7）兒童及青少年患者應(yīng)評估生長發(fā)育狀況。
2.根據(jù)患者病情可選的檢查項目：
（1）血酮檢測（POCT）、β-羥丁酸、血乳酸，胰島β細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD、IAA等），血糖基本控制后行混合餐C肽釋放試驗、精氨酸試驗或胰高血糖素試驗（病情允許時），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標(biāo)和/或血糖波動較大者）；
（2）相關(guān)免疫指標(biāo)，自身抗體（抗甲狀腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）；
（3）并發(fā)癥相關(guān)檢查：免散瞳眼底照相、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、踝-肱指數(shù)（ABI）、超聲心動圖、勁動脈和下肢血管彩超。
（六）選擇用藥。
1.胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整：
（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長效或長效類似物）胰島素方案；
（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；
（3）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。
2.口服降糖藥：在胰島素規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，必要時可聯(lián)用二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（參照藥品說明書使用）。
3.對癥治療。
（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.治療方案確定，血糖控制達標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。
2.患者或監(jiān)護人得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測。
3.基本完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（八）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖昏迷、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退出本路徑。
2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進行治療。
3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。
4.如進入路徑后，評估出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥或合并感染，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。
（九）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為
≤4周
二、1型糖尿病臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為1型糖尿?。↖CD-10：E10.112及E10.2- E10.9）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤28天
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時間
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住院第1天
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住院第2-10天
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住院第10-28天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?詢問病史及體格檢查
□?完成病歷書寫
□?開化驗單
□?上級醫(yī)師查房與病情評估
□?初步確定治療方案
□?監(jiān)測血糖譜或行動態(tài)血糖監(jiān)測
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□?上級醫(yī)師查房
□?完成相關(guān)科室會診
□?復(fù)查相關(guān)異常檢查
□?注意病情變化
□?確定胰島素注射方案，調(diào)整胰島素劑量
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□?上級醫(yī)師查房，明確是否出院
□?完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項和復(fù)診日期
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?內(nèi)科/兒科護理常規(guī)
□?二級/一級護理（根據(jù)患者情況）
□?糖尿病飲食
□?全天血糖譜
□?初步設(shè)定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量
?
臨時醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體
□?肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血氣分析、血酮檢測（POCT）
□?糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白（GA），胰島β細(xì)胞自身抗體
□?并發(fā)癥相關(guān)檢查
□?胸片、心電圖、腹部B超
□?動態(tài)血糖監(jiān)測（必要時）
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長期醫(yī)囑：
□?同前
□?血糖監(jiān)測
□?調(diào)整胰島素劑量
□?降糖藥
?
臨時醫(yī)囑：
□?混合餐C肽釋放試驗（必要時）
□?加測凌晨0AM，3AM毛細(xì)血管血糖（必要時），并發(fā)癥相關(guān)檢查
□?免疫指標(biāo)、其他自身抗體、內(nèi)分泌腺功能評估（必要時）
□?并發(fā)癥的相關(guān)處理
□?生長發(fā)育評估（兒童及青少年患者）
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出院醫(yī)囑：
□?出院帶藥
□?門診隨診
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?
主要
護理
工作
?
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□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護理評估
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□?糖尿病及其并發(fā)癥宣教
□?胰島素注射方法培訓(xùn)
□?血糖監(jiān)測培訓(xùn)
□?低血糖相關(guān)知識培訓(xùn)
□?營養(yǎng)及運動培訓(xùn)
□?病情觀察
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□?指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1．
2．
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□無□有，原因：
1．
2．
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□無□有，原因：
1．
2．
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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