各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：
??為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，堅決查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，進一步加強基金監(jiān)管工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，按照《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖ罚ㄡt(yī)保函〔2020〕9號）部署，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委制定了《醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好落實。
?山西省醫(yī)療保障局??山西省衛(wèi)生健康委員會
2020年6月24日????????
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醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞣桨?/span>
??為堅決查處醫(yī)保基金使用領(lǐng)域違法違規(guī)行為，進一步加強基金監(jiān)管，根據(jù)國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作部署，結(jié)合全省實際，制定本工作方案。
???? 一、總體要求
??(一)指導(dǎo)思想。
??以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆中央紀(jì)委四次全會精神，按照習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作系列重要批示指示要求和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》部署，加強政策引導(dǎo)和部門聯(lián)合執(zhí)法，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)和收費行為，提高醫(yī)療機構(gòu)精細化管理水平，確保醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、合理使用，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
??(二)工作目標(biāo)。
??通過定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改，醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門抽查復(fù)查、飛行檢查等措施，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作合力，督促定點醫(yī)療機構(gòu)健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，提升醫(yī)保管理水平和風(fēng)險防控能力，切實維護醫(yī)?；鸢踩?/span>
??(三)基本原則。
??1.全面覆蓋。一是覆蓋全省所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用。
??2.突出重點。針對不同類型醫(yī)療機構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。對于公立醫(yī)療機構(gòu)重點治理違規(guī)收費、重復(fù)收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為；對于非公立醫(yī)療機構(gòu)重點治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。
??3.分類處理。對于自查整改期限結(jié)束前，主動足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改不力，未按時足額退回違法違規(guī)所得，或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，要堅持零容忍，依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。
??二、治理內(nèi)容
??(一)不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內(nèi)涵的診療項目重復(fù)計費；超出規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費；未批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)按醫(yī)保價格項目收費；各套餐項目之間重復(fù)收費；高套病種(病組)結(jié)算等。
??(二)串換項目(藥品)問題。將目錄外藥品、診療項目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費；將低價藥品、診療項目、醫(yī)用耗材套用高價收費等。
??(三)不規(guī)范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算的。
??(四)虛構(gòu)服務(wù)問題。偽造、變造、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算；偽造患者信息結(jié)算；掛名住院；偽造、變造財務(wù)憑證與進銷存票據(jù)結(jié)算等。
??(五)其他違法違規(guī)問題。開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗項目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算等。
??三、工作步驟
??(一)制定工作方案。7月10日前，各市醫(yī)保部門會同衛(wèi)生健康部門結(jié)合本地區(qū)實際，突出重點問題及薄弱環(huán)節(jié)，制定專項治理工作方案，報省醫(yī)保局和省衛(wèi)生健康委備案。
??(二)開展自查自糾。8月底前，各市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門組織本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)全面開展自查整改工作，進一步鞏固前期醫(yī)療機構(gòu)自查整改成果。各定點醫(yī)療機構(gòu)要對照治理內(nèi)容逐項自查整改，于自查整改結(jié)束前將違法違規(guī)所得足額退回，并深入剖析違法違規(guī)問題根源，明確整改措施、完成時限和責(zé)任人，將自查整改情況書面報告當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門。
??(三)開展抽查復(fù)查。各市醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康部門根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改情況，合理安排時間，開展抽查復(fù)查，原則上10月底前完成對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。省醫(yī)保局和省衛(wèi)生健康委將適時對各統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改情況開展抽查。各市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門務(wù)于11月10日前將專項治理工作總結(jié)報告省醫(yī)保局和省衛(wèi)生健康委。??
(四)開展飛行檢查。國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委將對我省進行飛行檢查。各級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要積極配合國家飛行檢查，按要求提供有關(guān)資料，認(rèn)真復(fù)核飛行檢查組移交的問題線索，依法依規(guī)做好后續(xù)處理工作。
??四、工作要求??(一)要切實提高政治站位。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務(wù)。各級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要切實增強政治意識、提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確時間表和路線圖，確保按時保質(zhì)完成專項治理工作任務(wù)，全面提升醫(yī)保基金管理水平，充分發(fā)揮醫(yī)保基金最大保障績效。
??(二)要切實全面排查整改。各級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要堅持問題導(dǎo)向，針對醫(yī)療機構(gòu)自查發(fā)現(xiàn)問題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實；要制定規(guī)范使用醫(yī)保基金的行為標(biāo)準(zhǔn)，對于違法違規(guī)行為，依法依規(guī)分類處置；要結(jié)合基金監(jiān)管新形勢、新任務(wù)和新要求，及時調(diào)整工作思路，創(chuàng)新工作舉措，加強風(fēng)險防控，切實將醫(yī)保基金監(jiān)管工作抓細抓實抓出成效。
??(三)要切實加強內(nèi)部管理。定點醫(yī)療機構(gòu)要強化行業(yè)自律，總結(jié)提煉好的做法，形成機構(gòu)內(nèi)部加強醫(yī)保管理的長效機制。要健全院內(nèi)醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，實行醫(yī)保工作院長負(fù)責(zé)制；要建立追責(zé)機制，對于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護人員，在晉升聘崗、評先評優(yōu)、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫(yī)保辦公室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進銷存管理和財務(wù)管理，主動適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要；要利用每年“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月，開展多種形式的宣傳教育。
??(四)要切實形成監(jiān)管合力。各級醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門要加強溝通協(xié)調(diào)，共同督促指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)加強自查整改；發(fā)現(xiàn)涉及其他領(lǐng)域的違法違規(guī)問題線索，要及時主動通報移交公安、市場監(jiān)管等相關(guān)部門處理。積極探索建立一案聯(lián)合查處的工作機制，努力形成監(jiān)管合力。對于違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重的公立醫(yī)療機構(gòu)，可將相關(guān)問題線索移交同級紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)，按規(guī)定追究醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子及有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
??(五)要切實做到統(tǒng)籌兼顧。當(dāng)前全省疫情防控總體形勢較好，為開展各項醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供了良好的社會環(huán)境。但今年疫情復(fù)雜多變，各種不確定因素增加，各市要根據(jù)當(dāng)前疫情實際，適應(yīng)常態(tài)化疫情防控形勢，積極穩(wěn)妥開展專項治理工作。如遇特殊情況，可向省醫(yī)保局申請延后開展專項治理工作的啟動時間，統(tǒng)籌兼顧做好各項工作。省本級定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作由省醫(yī)保中心組織實施，并按時向省局報告。