??? 一、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷為胃潰瘍合并出血（藥物治療）（ICD-10：K25.0/K25.4）。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2009年）。
1.慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。
2.有嘔血和/或黑便。
3.胃鏡檢查確診為胃潰瘍出血，且僅需藥物治療者。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2009年）。
1.內(nèi)科基本治療（包括生活方式、飲食、避免應(yīng)用致潰瘍藥物等）。
2.藥物治療：抑酸治療。
（1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。
（2）對于出血量不大、病情相對平穩(wěn)者，可使用H2受體拮抗劑(H2RA)。
3.對癥支持治療：液體補充（晶體、膠體），必要時輸血支持。
4.內(nèi)科保守治療24–72小時評估病情，仍有活動性出血，根據(jù)情況必要時復(fù)查胃鏡，如需內(nèi)鏡下止血、外科手術(shù)或介入治療者，進(jìn)入其他路徑。
5.出血停止可恢復(fù)飲食后，合并幽門螺桿菌感染者，應(yīng)予以根治，參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10日。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.0/K25.4胃潰瘍合并出血疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；
（3）胃鏡檢查、黏膜活檢病理學(xué)檢查、幽門螺桿菌檢測。
2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：
（1）心電圖、胸片及立位腹平片；
（2）血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；
（3）腹部超聲或CT；
（4）血淀粉酶、脂肪酶；
（5）必要時復(fù)查胃鏡檢查及粘膜活檢；
（6）腫瘤指標(biāo)篩查 CEA、CA724等。
（七）選擇用藥。
1.抑酸藥物：總療程6–8周。
（1）活動性出血期：PPI類藥物（如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑），靜脈滴注，一天2次或靜脈泵入。
（2）出血停止后：PPI類藥物（奧美拉唑、雷貝拉唑），口服，一天2次。
2.其他治療：
（1）止血藥：如氨甲環(huán)酸等；
（2）腎上腺素稀釋后口服；
（3）必要時生長抑素持續(xù)泵入或靜滴。
3.合并幽門螺桿菌感染者，根除幽門螺桿菌，療程10–14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的兩種（使用阿莫西林前需做青霉素皮試）。
4.黏膜保護(hù)劑：可使用硫糖鋁凝膠等口服。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.腹痛減輕或消失。
2.血紅蛋白濃度穩(wěn)定，便潛血陰性。
3.基本恢復(fù)正常飲食。
（九）變異及原因分析。
1.消化道出血內(nèi)科保守治療無效，需內(nèi)鏡、介入或外科治療。
2.活檢病理不除外惡變，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。
3.患者拒絕出院。
4.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴(yán)重程度。對于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高危患者，應(yīng)轉(zhuǎn)其他路徑。
5.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進(jìn)入相關(guān)疾病的臨床路徑。
6.收治胃潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施完備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供24小時服務(wù)的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。
（十）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：5000-9000元。
二、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為胃潰瘍合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4）
患者姓名：???????????性別：?? ????年齡：?? ????門診號：? ??????住院號：???????????
住院日期：????年????月????日? 出院日期：????年????月???日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10日
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日期
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住院第1天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??完成詢問病史及系統(tǒng)體格檢查
□? ??完成住院病歷和首次病程記錄
□? ??完善入院檢查
□? ??評估病情輕重，注意消化道出血量及速度，有休克者監(jiān)測生命體征
□? ??禁食、抑酸、止血、補液治療，必要時可使用生長抑素，出血量大時可輸血支持
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□? ??一級/特級護(hù)理
□? ??病重/病危（根據(jù)病情）
□? ??禁食
□? ??記24小時出入量（根據(jù)病情）
□? ??PPI類藥物 （奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑）
□? ??止血藥物（根據(jù)病情）
□? ??胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療
□? ??靜脈補液（視患者情況定）
□? ??對癥治療
臨時醫(yī)囑：
□? ??可冰鹽水+去甲腎上腺素口服
□? ??生長抑素靜脈泵入（必要時）
□? ??血常規(guī)、尿常規(guī)
□? ??大便常規(guī)+潛血
□? ??肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能
□? ??感染指標(biāo)篩查、血型、RH因子
□? ??腫瘤指標(biāo)篩查
□? ??心電圖、胸片及立位腹平片、腹部超聲
□? ??輸血醫(yī)囑（必要時）
□??心電監(jiān)護(hù)（必要時）
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)，進(jìn)行入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）
□? ??入院護(hù)理評估：一級護(hù)理
□? ??靜脈抽血
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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日期
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住院第2天
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住院第3–4天
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住院第 5–7 天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??明確下一步診療計劃
□? ??完成上級醫(yī)師查房記錄
□? ??監(jiān)測糞便顏色及便潛血、血色素、血清尿素氮，注意生命體征及腹部體征，警惕活動性出血
□??如有活動性大出血，考慮請相應(yīng)科室會診，或轉(zhuǎn)出路徑
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□??觀察腹部癥狀及體征，監(jiān)測血色素及大便潛血變化
□??等待胃鏡粘膜活檢結(jié)果
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??完成上級醫(yī)師查房記錄
□? ??進(jìn)行治療評估，仍有活動性出血，保守治療無法控制，可考慮復(fù)查胃鏡，請相關(guān)科室（外科、介入科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)入其他路徑
□??若出血停止，可逐步恢復(fù)飲食
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□? ??觀察腹部體征、監(jiān)測血色素和大便潛血
□? ??觀察藥物療效和不良反應(yīng)
□? ??上級醫(yī)師查房及診療評估
□? ??完成查房記錄
□? ??對患者飲食、堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行宣教
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重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□??內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□??一級/特級護(hù)理
□??病重/病危（根據(jù)病情）
□??禁食
□??持續(xù)吸氧（根據(jù)病情）
□??記24小時出入量（根據(jù)病情）
□??PPI類藥物（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑）
□??止血藥物（根據(jù)病情）
□??胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療
□??靜脈補液（視患者情況定）
□??對癥治療
臨時醫(yī)囑：
□? ??血常規(guī)（根據(jù)病情）
□? ??心電監(jiān)護(hù)（必要時）
□??生長抑素靜脈泵入（必要時）
□??冰鹽水+去甲腎上腺素口服（必要時）
|
長期醫(yī)囑：
□? ??內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□? ??二級護(hù)理
□? ??流食
□??PPI類藥物（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑）
□??胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療
□? ??胃粘膜保護(hù)劑
臨時醫(yī)囑：
□? ??血常規(guī)
□? ??大便常規(guī)+潛血
□? ??肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）
□??生長抑素靜脈泵入（必要時）
□??胃鏡檢查（必要時）
|
長期醫(yī)囑：
□? ??內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□? ??二級護(hù)理
□? ??半流食
□? ??藥物治療同前
?
?
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□? ??基本生活和心理護(hù)理
□??觀察生命體征和臨床癥狀
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□? ??基本生活和心理護(hù)理
□? ??監(jiān)督患者用藥
□??對患者進(jìn)行疾病宣教、飲食指導(dǎo)
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□? ??基本生活和心理護(hù)理
□? ??監(jiān)督患者用藥
|
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病情
變異
記錄
|
□無? □有，原因：
1.
2.
|
□無? □有，原因：
1.
2.
|
□無? □有，原因：
1.
2.
|
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護(hù)士
簽名
|
|
|
|
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醫(yī)師
簽名
|
|
|
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?
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日期
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住院第8–9天
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住院第10天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??逐步恢復(fù)飲食，繼續(xù)用藥，觀察腹部癥狀體征及大便情況
□? ??上級醫(yī)師查房及診療評估
□? ??完成查房記錄
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如果患者可以出院
□? ??通知出院處
□? ??通知患者及家屬今日出院
□? ??向患者及家屬交代出院后注意事項，如：堅持服藥、復(fù)診時間、發(fā)生緊急情況處理等
□? ??交待藥物治療療程及觀察事宜
□? ??合并幽門螺桿菌感染者停藥3個月復(fù)查胃鏡，明確幽門螺桿菌是否已根除
□? ??完成出院記錄、出院證明書、病案首頁等，并將出院記錄的副本交給患者
□? ??準(zhǔn)備出院帶藥
|
|
重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□? ??二級護(hù)理
□? ??軟食
□? ??藥物治療同前
臨時醫(yī)囑：
□? ??血常規(guī)
□? ??大便常規(guī)+潛血
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出院醫(yī)囑：
□? ??今日出院
□? ??出院帶藥：參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案
□??抑酸治療6–8周，合并幽門螺桿菌感染者抗幽門螺桿菌治療7–14天
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主要
護(hù)理
工作
|
□? ??基本生活和心理護(hù)理
□? ??監(jiān)督患者用藥
?
|
□? ??幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜
□? ??出院指導(dǎo)
?
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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