各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、市屬開(kāi)發(fā)區(qū)政工部：
為進(jìn)一步完善居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高門(mén)診醫(yī)療保障水平，根據(jù)《山東省醫(yī)療保障局 山東省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局山東省稅務(wù)局關(guān)于做好2019年居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕57號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就完善居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌政策通知如下：
一、保障范圍
凡按規(guī)定參加我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民（含在校學(xué)生，下同），納入普通門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍。
二、醫(yī)療待遇
（一）支付范圍。主要支付參保居民在普通門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議服務(wù)單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診協(xié)議單位”）發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用。包括符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的甲類(lèi)藥品、基本藥物以及其它基層醫(yī)療服務(wù)必需的醫(yī)療費(fèi)用。超出以上范圍的費(fèi)用，普通門(mén)診統(tǒng)籌基金不予支付。
（二）享受待遇年度。參加我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的居民，當(dāng)年在門(mén)診協(xié)議單位治療普通疾?。ú缓T(mén)診慢性病和高血壓、糖尿病門(mén)診用藥范圍，下同）的，按規(guī)定享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
（三）支付比例及支付限額。參保居民在門(mén)診協(xié)議單位發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，基金支付比例為50%，自2020年1月起，一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額提高到200元。普通門(mén)診統(tǒng)籌基金的日支付限額，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等門(mén)診協(xié)議單位不超過(guò)50元，在村級(jí)衛(wèi)生室不超過(guò)25元。隨著籌資水平的提高，逐步提高普通門(mén)診醫(yī)療待遇。?
在一個(gè)年度內(nèi)，參保居民門(mén)診統(tǒng)籌累計(jì)支付限額僅限當(dāng)年使用，當(dāng)年度未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度，次年度按新年度重新計(jì)算累計(jì)支付限額。
三、醫(yī)療服務(wù)
（一）門(mén)診協(xié)議單位范圍。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照區(qū)域規(guī)劃、總量控制的原則，在本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中審核確定門(mén)診協(xié)議單位。門(mén)診協(xié)議單位應(yīng)全部滿足以下條件：具有本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；政府辦一級(jí)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院及其所屬社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，以及一體化村級(jí)衛(wèi)生室，或二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院（限中藥飲片）；實(shí)施基本藥物制度；按要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等。各類(lèi)學(xué)校（幼兒園）可就近選擇符合上述規(guī)定的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)診協(xié)議單位就醫(yī)。
（二）門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。門(mén)診協(xié)議單位要認(rèn)真執(zhí)行門(mén)診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定和要求，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，完善內(nèi)部管理制度，設(shè)立居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)窗口，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。在接診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核實(shí)參保居民身份，積極做好參保居民就醫(yī)服務(wù)工作，做到合理檢查、合理用藥、合理治療和按規(guī)定收費(fèi)，普通門(mén)診處方一般不得超過(guò)7天用量，急診處方不得超過(guò)3天用量。要為參保居民建立普通門(mén)診病歷，每次就診結(jié)束后應(yīng)在病歷上記錄就醫(yī)情況，并由居民簽字認(rèn)可，據(jù)實(shí)提供治療明細(xì)、結(jié)算單，及時(shí)將就醫(yī)信息錄入并上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。?
（三）門(mén)診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。參保居民發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，與門(mén)診協(xié)議單位直接結(jié)算，并支付個(gè)人自付部分的費(fèi)用。由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診協(xié)議單位按月或按季度進(jìn)行結(jié)算。各縣（市、區(qū)）、市屬開(kāi)發(fā)區(qū)可實(shí)行參保居民年度門(mén)診簽約制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按簽約人數(shù)予以定額結(jié)算，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。
四、監(jiān)督管理
（一）組織管理。市醫(yī)療保障保障部門(mén)負(fù)責(zé)全市普通門(mén)診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門(mén)診統(tǒng)籌組織工作，市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)普通門(mén)診統(tǒng)籌的業(yè)務(wù)經(jīng)辦、日常管理工作。?
（二）協(xié)議管理。普通門(mén)診統(tǒng)籌管理執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，并實(shí)行協(xié)議管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度與門(mén)診協(xié)議單位簽訂普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格及履行協(xié)議獎(jiǎng)懲條件等。對(duì)門(mén)診協(xié)議單位實(shí)行年度考核制度，將門(mén)診就診率、門(mén)診次均費(fèi)用等指標(biāo)納入年度考核范圍。?
（三）監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)日常審核、網(wǎng)上監(jiān)管、實(shí)地稽查等方式，做好普通門(mén)診用藥、檢查、治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的審核與監(jiān)管。要定期核查門(mén)診協(xié)議單位管理、服務(wù)工作情況，按月抽取一定比例的處方、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等進(jìn)行審核。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診統(tǒng)籌基金一律不予結(jié)算。同時(shí)，按違規(guī)費(fèi)用占抽查費(fèi)用的比例，同比例從撥付資金中扣減。要對(duì)外公布舉報(bào)投訴電話，在門(mén)診協(xié)議單位設(shè)立舉報(bào)箱，對(duì)舉報(bào)投訴事項(xiàng)及時(shí)予以登記、調(diào)查、處理和回復(fù)。
??（四）違約處理。門(mén)診協(xié)議單位及其工作人員有下列情況之一者，醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法規(guī)追究責(zé)任單位和責(zé)任人的責(zé)任，并視其情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)、拒付費(fèi)用、行政處罰、暫停或取消門(mén)診協(xié)議單位資格、醫(yī)保醫(yī)師資格的處理；情節(jié)嚴(yán)重的移交有關(guān)部門(mén)處理。
??1、將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)納入報(bào)銷(xiāo)范圍的；
??2、故意分解大處方，進(jìn)行分次報(bào)銷(xiāo)的；
?? ?3、通過(guò)虛開(kāi)處方、虛掛病例、假發(fā)票等方法騙取居民醫(yī)?；鸬?；
??4、為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方便，代報(bào)騙取醫(yī)保基金的；
??5、違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，放寬普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策標(biāo)準(zhǔn)的；
??6、醫(yī)療文書(shū)等不按規(guī)定填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報(bào)困難的；
??7、其他違反醫(yī)保管理規(guī)定的。
??參保居民有下列行為之一的，醫(yī)療保障部門(mén)責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用，終止其門(mén)診統(tǒng)籌待遇，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的移交有關(guān)部門(mén)處理。
1、將本人社?？ǎㄡt(yī)保卡）轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或冒用他人姓名就醫(yī)的；
2、偽造、涂改處方及醫(yī)療費(fèi)單據(jù)等憑證的；
3、提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷等資料騙取醫(yī)?；鸬?。