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按：為提高新農(nóng)合保障能力和基金使用效益，山西省以支付方式改革為切入點(diǎn)，在全省建立新農(nóng)合分級(jí)診療制度，旨在實(shí)現(xiàn)“常見病不出鄉(xiāng)，一般大病不出縣，疑難重病轉(zhuǎn)診大醫(yī)院”的目標(biāo)。


山西省以改革新農(nóng)合支付方式為切入點(diǎn)
構(gòu)建分級(jí)診療新格局


??“十二五”期間，山西省積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，努力實(shí)現(xiàn)付費(fèi)方式由后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變以及門診和住院付費(fèi)方式改革以縣為單位的全覆蓋。同時(shí)充分發(fā)揚(yáng)基層首創(chuàng)精神，積極探索新農(nóng)合支付方式改革模式。今年，山西省以縣為單位全面啟動(dòng)新農(nóng)合按病種分級(jí)診療工作，旨在以支付方式改革為切入點(diǎn)，構(gòu)建醫(yī)、患、保三方共贏的分級(jí)診療制度。
??2011年，原山西省衛(wèi)生廳印發(fā)了《關(guān)于做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)算付費(fèi)工作的通知》（晉衛(wèi)農(nóng)〔2011〕13號(hào)）、《關(guān)于做好新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（晉衛(wèi)農(nóng)〔2011〕9號(hào)）。其中門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算付費(fèi)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為核算單位，按年預(yù)算、按月考核付費(fèi)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理、包干使用。住院費(fèi)用實(shí)行按病種定額付費(fèi)，制訂《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費(fèi)病種推薦目錄》，首次選擇57個(gè)病種先行試點(diǎn)，在縣域內(nèi)推行按病種定額付費(fèi)，對(duì)控制住院費(fèi)用過(guò)快上漲起到了一定作用。但由于所含病種有限且多為簡(jiǎn)單疾病，臨床上部分病情發(fā)展復(fù)雜、病程常發(fā)生變異的病種則難以管理，對(duì)總住院費(fèi)用的控制作用較為有限。因此，2013年山西省開始在縣級(jí)醫(yī)院推行按床日付費(fèi)的單元付費(fèi)模式。將住院病人分為手術(shù)、非手術(shù)、急危重癥和兒科四大類，分類確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，為防止醫(yī)院推諉和拒收重病患者，對(duì)疑難危重病人仍執(zhí)行按項(xiàng)目付費(fèi)?！按踩崭顿M(fèi) 項(xiàng)目付費(fèi)”的混合支付方式改革，對(duì)實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種“兩個(gè)全覆蓋”起到了積極的推動(dòng)作用。
??通過(guò)實(shí)施門診總額預(yù)算付費(fèi)，門診基金使用率逐年提高，門診就診率大幅上升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診轉(zhuǎn)住院的問(wèn)題得到有效解決，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)能力不斷改善。住院混合付費(fèi)方式實(shí)施成效主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化。改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用下降，平均住院天數(shù)減少，藥占比下降；醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部控費(fèi)機(jī)制，由醫(yī)院與科室、科室與個(gè)人分別簽訂控費(fèi)責(zé)任書，自我約束機(jī)制初步形成；部分縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立新農(nóng)合支付方式改革獎(jiǎng)懲機(jī)制，將支付方式改革收益的一定比例與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效掛鉤，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性和主動(dòng)性。二是參合患者的變化?？h域內(nèi)住院比重上升，流向趨于合理；政策補(bǔ)償比和實(shí)際補(bǔ)償比差距縮小，自費(fèi)藥品比例降低；患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量滿意度提高。三是新農(nóng)合基金使用的變化。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍建立了自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提高新農(nóng)合保障水平產(chǎn)生了明顯效果。四是新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的變化。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從事后逐一審核患者的處方、病歷、收費(fèi)清單，確認(rèn)診療用藥和收費(fèi)的合理性，計(jì)算補(bǔ)償金額等繁瑣的工作中釋放出來(lái)，加大了醫(yī)療質(zhì)量控制、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、基金運(yùn)行分析的工作量，提高了管理質(zhì)量和效率。
??同時(shí)山西省以按病種管理、差別化支付為抓手，建立分級(jí)診療新格局。2014年9月，首選18個(gè)縣（市、區(qū)）試點(diǎn)新農(nóng)合住院按病種分級(jí)診療工作。主要做法如下：一是確定分級(jí)診療病種范圍。首先各縣可結(jié)合縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力，依據(jù)“ICD-10”編碼規(guī)范疾病名稱，確定適合本縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的診療病種范圍。然后縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在能力范圍內(nèi)選擇分級(jí)診療病種范圍，實(shí)行打包付費(fèi)。二是改革新農(nóng)合支付方式。對(duì)縣域內(nèi)確定的分級(jí)診療病種，新農(nóng)合實(shí)行差別化支付政策，即縣域內(nèi)按病種定額付費(fèi)，縣域外限額補(bǔ)償。以急性闌尾炎為例，縣級(jí)醫(yī)院每例病種費(fèi)用4000元，新農(nóng)合按75%支付3000元，個(gè)人自付不足1000元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病種費(fèi)用1500元，新農(nóng)合按85%支付1275元，個(gè)人自付225元；患者自愿到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，執(zhí)行縣級(jí)醫(yī)院病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合按照三級(jí)醫(yī)院55%的補(bǔ)償比例再降20%進(jìn)行補(bǔ)償支付。
??通過(guò)推行按病種分級(jí)診療和差別化支付政策，激發(fā)了縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力，試點(diǎn)工作取得階段性成效。一是縣域外轉(zhuǎn)診率得到有效控制。與試點(diǎn)前相比，18個(gè)試點(diǎn)縣縣外轉(zhuǎn)診率平均下降14%。二是縣域內(nèi)就診率穩(wěn)步提升。較試點(diǎn)前提高4%，比全省平均水平高3%。三是新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比大幅提高?？h級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際報(bào)銷比分別達(dá)到75%和85%以上，較試點(diǎn)前（62%、75%）提高了10個(gè)以上百分點(diǎn)。四是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲的勢(shì)頭得到遏制?？h級(jí)醫(yī)院在不斷提高診療服務(wù)能力，擴(kuò)大病種數(shù)量范圍的前提下，出院次均費(fèi)用平均下降15%，群眾自付費(fèi)用平均降低300元—500元，降幅10%左右，次均出院費(fèi)用和群眾自付費(fèi)用均低于全省平均水平。
??今年起，新農(nóng)合按病種分級(jí)診療工作以縣為單位，在全省范圍內(nèi)全面推進(jìn)。山西省將通過(guò)廣泛宣傳動(dòng)員、建立鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約和基層首診制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)、新農(nóng)合差別化支付等措施，綜合施策，重新構(gòu)建分級(jí)診療新機(jī)制。