各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局、寧東管委會社會事務(wù)局：
為進一步提高參保人員的用藥保障水平，支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號），以下簡稱《若干措施》）、《國家醫(yī)療保障局 人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄〉（2025年）》以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號），結(jié)合我區(qū)實際制定《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》（以下簡稱《2025年藥品目錄》）以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡稱《商保創(chuàng)新藥目錄》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)事項通知如下：
一、《2025年藥品目錄》收載西藥和中成藥共3253個，其中西藥1446個，中成藥1335個（含民族藥95個），協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分472個（含西藥411個、中成藥61個）。另外還有基金可以支付的中藥飲片892個和我區(qū)歷年增補的民族藥1個、醫(yī)院制劑58個。
二、《2025年藥品目錄》中藥品分為甲、乙類管理。其中，甲類藥品按醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，由我區(qū)基本醫(yī)療保險基金按政策比例進行支付；乙類藥品按我區(qū)現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行，今后有新規(guī)定從其規(guī)定。
三、協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。競價藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保對同一通用名藥品的基金支付基準(zhǔn)。醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購中選藥品以中選寧夏價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競價藥品和集中帶量采購中選藥品，實際市場價格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實際市場價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實際價格和醫(yī)保規(guī)定報銷。
協(xié)議有效期內(nèi)，若談判藥品或競價藥品存在《2025年藥品目錄》未載明的規(guī)格申請納入醫(yī)保支付范圍的，由相關(guān)企業(yè)向國家醫(yī)療保障局提出申請，我區(qū)將根據(jù)國家醫(yī)保局確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，按照不高于申請明確的新增規(guī)格醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)直接掛網(wǎng)采購，并將其納入醫(yī)保支付范圍。協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名藥品上市，同通用名藥品的掛網(wǎng)價格不得高于談判確定的同規(guī)格醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并符合自治區(qū)藥品掛網(wǎng)要求按其實際采購價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。一個自然年度內(nèi)，參保患者門診使用“雙通道”藥品起付標(biāo)準(zhǔn)為每人500元/年，起付標(biāo)準(zhǔn)與門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算。
自治區(qū)醫(yī)保部門將在2025年12月底前，完成談判藥品在我區(qū)藥品集中采購平臺的掛網(wǎng)工作。談判藥品的掛網(wǎng)價格不得高于《2025年藥品目錄》確定的支付標(biāo)準(zhǔn)；參與目錄準(zhǔn)入競價的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，其競價藥品掛網(wǎng)價格不高于參與競價時的報價。若協(xié)議期內(nèi)談判藥品和競價藥品被納入藥品集中帶量采購且執(zhí)行中選結(jié)果的或政府定價的，自治區(qū)醫(yī)保部門將根據(jù)市場競爭情況、同通用名藥品價格等，及時調(diào)整藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
四、將《2025年藥品目錄》中472個協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品和競價藥品納入我區(qū)“雙通道”管理范圍；與談判藥品同通用名、同劑型、同規(guī)格的藥品一并納入我區(qū)“雙通道”管理范圍；對于從談判藥品轉(zhuǎn)為乙類常規(guī)藥品繼續(xù)納入我區(qū)“雙通道”管理范圍。
各地確定2026年度基金支出預(yù)算時，應(yīng)充分考慮目錄調(diào)整因素。對合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機構(gòu)自主申報特例單議。鼓勵各地醫(yī)保部門組織醫(yī)療專家對特例單議病例進行評議，并對目錄調(diào)整情況進行解讀，提高醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對目錄內(nèi)新增藥品的了解。
各市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)協(xié)議管理，將醫(yī)療機構(gòu)合理配備、使用《2025年藥品目錄》內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議，確保談判藥品“應(yīng)配盡配”，可結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際用藥情況對其年度總額作出合理調(diào)整，積極推動新版藥品目錄落地執(zhí)行。
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)原則上應(yīng)于2026年2月底前召開藥事會，根據(jù)《2025年藥品目錄》及時調(diào)整本機構(gòu)用藥目錄，保證臨床診療需求和參?；颊吆侠碛盟帣?quán)益。按照《若干措施》《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕182號）要求，談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。
各地醫(yī)保部門要進一步加強對“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。嚴格按照《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕86號）要求，各地“雙通道”定點醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”定點零售藥店必須通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。
五、對于本次目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品（貝那魯肽注射液、達諾瑞韋鈉片、鹽酸拉維達韋片、阿利西尤單抗注射液、度維利塞膠囊、八氟丙烷脂質(zhì)微球注射液、甘露特鈉膠囊、林普利塞片），為保障用藥連續(xù)性，給予其6個月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)?；鹂砂丛Ц稑?biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過渡期內(nèi)各地要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)及時替換。
六、嚴格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡化表述的，以藥品法定說明書為準(zhǔn)。
七、各地要嚴格執(zhí)行《2025年藥品目錄》，不得自行調(diào)整該目錄內(nèi)藥品品種、限定支付范圍和甲乙分類等內(nèi)容?！?025年藥品目錄》中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識的，各地醫(yī)保和人力資源社會保障部門不得在公開發(fā)文、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
八、積極推進商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。
商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，不計入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保自費率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。各地醫(yī)保部門可探索支持醫(yī)保定點零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品。
各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持“寧夏醫(yī)惠?！钡绕栈菪蜕虡I(yè)健康保險發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負擔(dān)。
九、自治區(qū)醫(yī)保部門將及時更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫并與人力資源社會保障部門信息協(xié)同共享，并在醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)中維護新版醫(yī)保藥品目錄，加強基金監(jiān)管。
自2026年1月1日起執(zhí)行《2025年藥品目錄》《商保創(chuàng)新藥目錄》。《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》（寧醫(yī)保發(fā)〔2024〕110號）同時廢止。在2025年12月31日前住院并使用《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》的藥品，在本住院周期內(nèi)醫(yī)保、工傷保險基金可繼續(xù)按規(guī)定支付，支付時間最長截止到2026年1月31日。各地在組織落實過程中，遇有重大問題及時分別向自治區(qū)醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障廳報告。
本通知規(guī)定與自治區(qū)醫(yī)療保障局以往規(guī)定不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
自治區(qū)醫(yī)療保障局
自治區(qū)人力資源和社會保障廳
2025年12月24日