一、政策背景
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，穩(wěn)步提高參保人員用藥保障水平，支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，持續(xù)深化醫(yī)保目錄管理改革，堅持盡力而為、量力而行，國家醫(yī)保局會同相關(guān)部門開展了2025年醫(yī)保藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作。本次調(diào)整在堅持“?；尽薄氨M力而為、量力而行”的基礎(chǔ)上，按照“補齊短板、鼓勵創(chuàng)新、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”的調(diào)整思路，發(fā)揮體制優(yōu)勢、政策優(yōu)勢、市場優(yōu)勢，扎實推進“戰(zhàn)略購買”“價值購買”，突出對“真創(chuàng)新”“差異化創(chuàng)新”的支持，努力實現(xiàn)基本醫(yī)保藥品保障能力和水平更加提升、參保患者對新藥更加可及且負(fù)擔(dān)大幅減輕、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)更加注重以創(chuàng)新驅(qū)動實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)，助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂，增強廣大參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。
2025年12月5日，國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部聯(lián)合印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》的通知。經(jīng)過本次目錄調(diào)整，新增的114個藥品中，105個談判新增，7個競價新增，2個國家集采中選藥品直接調(diào)入，29個臨床已被替代或長期未生產(chǎn)供應(yīng)的藥品被調(diào)出（其中9個尚有相同治療主成分的其他劑型在目錄內(nèi)，不減少目錄編號）。本輪調(diào)整后，2025版目錄內(nèi)藥品共計3253個，其中西藥1857個，中成藥1396個。協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分472個（含西藥411個，中成藥61個）。
國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)生健康委出臺《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱商保創(chuàng)新藥目錄），重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19個藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會關(guān)注度較高的阿爾茨海默病治療藥品，與基本醫(yī)保形成較好的互補銜接，也為進一步厘清基本醫(yī)保保障邊界，推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，建立多層次醫(yī)療保障體系奠定基礎(chǔ)。
為貫徹落實國家部署要求，12月24日，自治區(qū)醫(yī)保局會同人力資源社會保障廳印發(fā)《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》（以下簡稱《2025年藥品目錄》）以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡稱《商保創(chuàng)新藥目錄》）。
二、主要內(nèi)容
（一）嚴(yán)格執(zhí)行《2025年藥品目錄》。全區(qū)基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險統(tǒng)一執(zhí)行2025年版醫(yī)保藥品目錄，凡例、藥品通用名、分類、劑型和限定支付范圍等按照國家規(guī)定執(zhí)行。對本次目錄調(diào)整中續(xù)約失敗被調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)?；鸢丛Ц稑?biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付。
（二）明確醫(yī)保藥品支付政策?！?025年藥品目錄》中藥品分為甲、乙類管理。其中，甲類藥品按醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，由我區(qū)基本醫(yī)療保險基金按政策比例進行支付；乙類藥品按我區(qū)現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行，今后有新規(guī)定從其規(guī)定。嚴(yán)格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。
（三）協(xié)議期內(nèi)談判藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購中選藥品以中選寧夏價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競價藥品和集中帶量采購中選藥品，實際市場價格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實際市場價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實際價格和醫(yī)保規(guī)定報銷。
協(xié)議期內(nèi)談判藥品，一個自然年度內(nèi)，參?；颊唛T診使用“雙通道”藥品起付標(biāo)準(zhǔn)為每人500元/年，起付標(biāo)準(zhǔn)與門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算。
（四）做好新增藥品掛網(wǎng)。2025年12月底前，完成談判藥品在我區(qū)藥品集中采購平臺的掛網(wǎng)工作。談判藥品的掛網(wǎng)價格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)。參與目錄準(zhǔn)入競價的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，其競價藥品掛網(wǎng)價格不高于參與競價時的報價。
（五）指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好藥品配備。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)原則上應(yīng)于2026年2月底前召開藥事會，根據(jù)2025年醫(yī)保藥品目錄及時調(diào)整本機構(gòu)用藥目錄。談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。
（六）完善談判藥品“雙通道”管理。將《2025年藥品目錄》中472個協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品納入我區(qū)“雙通道”管理范圍；與談判藥品同通用名、同劑型、同規(guī)格的藥品一并納入我區(qū)“雙通道”管理范圍；對于從談判藥品轉(zhuǎn)為乙類常規(guī)藥品繼續(xù)納入我區(qū)“雙通道”管理范圍。“雙通道”定點醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”定點零售藥店必須通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。
（七）推動商業(yè)健康保險藥品目錄落地。積極推進商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，不計入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保自費率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。積極支持“寧夏醫(yī)惠?！钡绕栈菪蜕虡I(yè)健康保險發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。
（八）自2026年1月1日起執(zhí)行《2025年藥品目錄》《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》。《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》（寧醫(yī)保發(fā)〔2024〕110號）同時廢止。在2025年12月31日前住院并使用《2024年藥品目錄》的藥品，在本住院周期內(nèi)醫(yī)保、工傷保險基金可繼續(xù)按規(guī)定支付，支付時間最長截止到2026年1月31日。