各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、人力資源社會保障局，內(nèi)江經(jīng)開區(qū)就業(yè)和社會保障服務(wù)中心，內(nèi)江高新區(qū)社會事務(wù)服務(wù)中心，市醫(yī)療保障事務(wù)中心，市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為扎實(shí)做好國家藥品目錄落地工作，按照《國家醫(yī)保局?人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號，見附件1）要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、規(guī)范藥品支付范圍
（一）嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品目錄。自2026年1月1日起，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）》（以下簡稱新版藥品目錄），藥品通用名、甲乙分類、劑型和限定支付范圍等按照國家規(guī)定執(zhí)行。新版藥品目錄調(diào)出的藥品不再執(zhí)行。協(xié)議期內(nèi)談判藥品和競價(jià)藥品、新增的國家集中帶量采購中選藥品執(zhí)行國家規(guī)定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)要求。新版藥品目錄中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識的，各地不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
對于本次國家目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品（貝那魯肽注射液、達(dá)諾瑞韋鈉片、鹽酸拉維達(dá)韋片、阿利西尤單抗注射液、度維利塞膠囊、八氟丙烷脂質(zhì)微球注射液、甘露特鈉膠囊、林普利塞片共8個(gè)藥品），為保障用藥連續(xù)性，給予其6個(gè)月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)保基金按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過渡期內(nèi)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)替換。
（二）加強(qiáng)藥品目錄管理。根據(jù)國家藥品目錄調(diào)整權(quán)限，已納入基金支付范圍的20個(gè)民族藥（見附件2）繼續(xù)執(zhí)行。按規(guī)定已納入基金支付范圍的中藥飲片（含中藥配方顆粒），除國家規(guī)定不得支付的外，其余可以繼續(xù)支付，不得自行增補(bǔ)擴(kuò)大中藥飲片支付范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的支付范圍執(zhí)行《四川省醫(yī)療保障局?四川省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)〈四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄（2024年）〉的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2025〕2號）的規(guī)定。
（三）加強(qiáng)醫(yī)保支付范圍管理。嚴(yán)格落實(shí)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡化表述的，以藥品法定說明書為準(zhǔn)。要加強(qiáng)對醫(yī)保支付政策的宣傳解讀，定期收集經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保支付范圍的反饋，遇有目錄品種界定、說明書或支付范圍理解等方面的問題，及時(shí)報(bào)告。
二、進(jìn)一步完善醫(yī)保藥品管理政策
（一）完善分類管理。按照《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于完善國家談判藥品和部分高值藥品支付管理有關(guān)政策的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號）要求，經(jīng)專家論證，按單行支付管理藥品共273個(gè)（見附件3），按乙類藥品支付管理的談判藥品（含競價(jià)藥品）共269個(gè)（見附件4），高值藥品共15個(gè)（見附件5）。單行支付藥品和高值藥品的適用病種按有關(guān)文件執(zhí)行。
（二）做好高血壓糖尿病門診用藥管理。為進(jìn)一步減輕高血壓糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高患者用藥保障水平，根據(jù)國家談判藥品調(diào)整情況，瑞格列汀二甲雙胍片（Ⅰ）等50個(gè)（原）談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)（見附件6）適用于兩病門診用藥，其中談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一執(zhí)行國家規(guī)定，屬于原談判藥品的繼續(xù)執(zhí)行原支付標(biāo)準(zhǔn)。藥品實(shí)際市場價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鸶鶕?jù)支付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定比例支付，其余部分由患者負(fù)擔(dān)；藥品實(shí)際市場價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鸷突颊吒鶕?jù)實(shí)際價(jià)格按規(guī)定比例支付。
三、做好組織實(shí)施工作
（一）強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品配備主體責(zé)任。各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)于2026年2月底前召開醫(yī)保藥品目錄調(diào)整專題藥事會。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、人社局應(yīng)當(dāng)于2026年3月2日前，將轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)按時(shí)召開專題藥事會情況分別報(bào)告市醫(yī)保局和市人力資源和社會保障局，市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)市醫(yī)保局。專題藥事會要優(yōu)先將談判藥品納入重點(diǎn)考慮范圍，保障參保人員精細(xì)化、多樣化用藥需求，做到應(yīng)配盡配。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)談判藥品臨床合理使用主體責(zé)任，對于已納入集中帶量采購、本院外配處方量較大的單行支付和高值藥品，應(yīng)當(dāng)切實(shí)加強(qiáng)本院相關(guān)藥品的供應(yīng)保障水平，保障參?；颊吆侠碛盟帣?quán)益。對于麻精藥品、興奮劑類等藥店不允許銷售的談判藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床用藥需求，切實(shí)予以保障。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比、DRG支付方式改革、已納入單行支付管理等為由限制談判藥品的配備、使用。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
（二）積極推進(jìn)目錄內(nèi)藥品進(jìn)院。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理。市醫(yī)保局將對是否按時(shí)召開藥事會情況納入DRG付費(fèi)評價(jià)體系并與年度清算結(jié)果掛鉤。
（三）加強(qiáng)藥品使用與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。嚴(yán)格落實(shí)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕86號）要求。要結(jié)合新版藥品目錄管理規(guī)定以及相關(guān)部門制定的處方管理辦法、藥品說明書等，調(diào)整完善智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫。加強(qiáng)對單行支付藥品、高值藥品醫(yī)?；鹬Ц肚闆r的監(jiān)測分析。要進(jìn)一步加強(qiáng)對“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實(shí)防范和打擊欺詐騙保行為。配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。
（四）做好經(jīng)辦管理和信息維護(hù)工作。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好特殊藥品與病種對應(yīng)關(guān)系的更新維護(hù)，做好醫(yī)保藥品編碼數(shù)據(jù)庫的更新比對工作，及時(shí)調(diào)整藥品目錄類別、限定支付范圍和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等，完成數(shù)據(jù)庫更新工作。各醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息部門要及時(shí)做好信息系統(tǒng)更新維護(hù)和經(jīng)辦管理工作，確保參保群眾及時(shí)按新版藥品目錄享受待遇。
四、進(jìn)一步推動商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接
（一）積極推進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用。要落實(shí)《國家醫(yī)保局?國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施〉的通知》《四川省支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》各項(xiàng)要求，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。
商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)保基金不予支付，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。積極探索支持醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，支持通過電子處方流轉(zhuǎn)中心流轉(zhuǎn)藥品處方，并做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店終端價(jià)格監(jiān)測。
（二）積極推動商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。要推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要高度重視新版藥品目錄和商保創(chuàng)新藥目錄落地執(zhí)行工作，做好實(shí)施過程中的政策銜接。要繼續(xù)按要求做好相關(guān)醫(yī)保藥品的數(shù)據(jù)監(jiān)測報(bào)送工作。要及時(shí)做好新聞宣傳和政策解讀，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)辦人員培訓(xùn)，及時(shí)回應(yīng)患者和社會關(guān)切，營造各方面理解、支持藥品目錄落地的良好氛圍。各縣（市、區(qū)）在組織落實(shí)過程中，遇重大問題應(yīng)分別向市醫(yī)保局、市人力資源和社會保障局報(bào)告。
本通知自2026年1月1日起施行。凡以前規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行期間如國家和省有新規(guī)定，從其規(guī)定。
內(nèi)江市醫(yī)療保障局????內(nèi)江市人力資源和社會保障局
2025年12月31日